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左右心衰临床症状与诊断技巧

心力衰竭作为各种心脏疾病进展至终末期的共同病理生理过程，其临床表现复杂多样，准确识别左心衰竭与右心衰竭的特征性症状与体征，并掌握相应的诊断技巧，对指导治疗、改善预后至关重要。临床实践中，左右心衰既可单独出现，也可并存（全心衰），但其病理生理基础与临床表现各有侧重，需仔细甄别。

一、左心衰竭：肺循环淤血与心排血量降低的综合征

左心衰竭主要源于左心室收缩或舒张功能不全，导致肺静脉压力升高、肺循环淤血，并因心排血量减少引发组织灌注不足。

（一）核心临床症状：以呼吸困难为突出表现

左心衰竭最具特征性的症状为呼吸困难，其发生与肺淤血、肺顺应性降低及气道阻力增加密切相关。

1.劳力性呼吸困难：为左心衰最早出现的症状。患者在体力活动时出现呼吸急促、费力，休息后可缓解。这是由于活动增加了回心血量，加重肺淤血，而左心无法相应增加心排血量所致。随着病情进展，患者能耐受的活动量逐渐降低。

2.夜间阵发性呼吸困难：患者入睡后突然因憋气而惊醒，被迫坐起，重者可有哮鸣音，称为“心源性哮喘”。其机制与平卧时回心血量增加、膈肌上抬导致肺活量减少以及夜间迷走神经张力增高、小支气管收缩有关。

3.端坐呼吸：当肺淤血达到一定程度时，患者不能平卧，需采取高枕卧位、半卧位甚至坐位才能缓解呼吸困难。卧位时下肢回心血量增多，且膈肌上移，肺淤血加重，故需端坐以减少静脉回流并增加肺活量。

4.急性肺水肿：为左心衰最严重的表现，典型者突然出现严重呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安、面色苍白、口唇发绀、大汗淋漓，频繁咳嗽，咳粉红色泡沫样痰。听诊双肺满布湿性啰音和哮鸣音，心率增快。

除呼吸困难外，左心衰竭患者还常伴有：

*咳嗽、咳痰、咯血：咳嗽多在夜间或劳力后出现，咳痰一般为白色泡沫样痰，偶有痰中带血。长期肺淤血肺静脉压力升高，可导致肺循环和支气管血液循环之间形成侧支，一旦破裂可引起大咯血。

*乏力、疲倦、头晕、心慌：这些均为心排血量不足，器官、组织灌注不足及代偿性心率加快所致的症状。

*少尿及肾功能损害：严重左心衰时，肾血流量明显减少，可出现少尿。长期慢性肾血流量不足，可导致血肌酐、尿素氮升高，出现肾功能不全的相应表现。

（二）诊断技巧：结合病史、体征与辅助检查

1.详尽病史采集：重点询问有无冠心病、高血压、心肌病、瓣膜病等基础心脏病史；呼吸困难的特点、诱发因素、缓解方式及进展情况；有无夜间憋醒、端坐呼吸等情况；伴随症状如咳嗽、咳痰的性质等。

2.细致体格检查：

*一般情况：注意患者体位（是否被迫端坐）、精神状态、口唇有无发绀。

*肺部体征：肺底或全肺可闻及湿性啰音，是肺淤血的重要体征。急性肺水肿时双肺满布湿性啰音及哮鸣音。

*心脏体征：除基础心脏病的固有体征外，可有心脏扩大（左心室扩大为主），心率增快。心尖部可闻及舒张期奔马律（S3奔马律），提示左心室功能严重受损。肺动脉瓣区第二心音亢进，提示肺动脉高压。

3.辅助检查的合理应用：

*心电图：可提示心肌缺血、心肌肥厚、心律失常等基础心脏病信息。

*胸部X线片：对左心衰的诊断具有重要价值。典型表现为肺门血管影增强、肺纹理增多模糊，肺野透亮度降低（肺淤血）；严重时可见KerleyB线（肺小叶间隔水肿）、肺门呈蝶翼状阴影（肺水肿）。心影可增大（左心室增大为主）。

*超声心动图：是评估心脏结构和功能的金标准。可直接测量左心室射血分数（LVEF），判断左心室收缩功能；通过评估舒张期二尖瓣血流频谱、组织多普勒等参数评价左心室舒张功能。同时可明确有无心脏扩大、室壁增厚、瓣膜病变等。

*利钠肽检测：包括BNP或NT-proBNP，是诊断和评估心衰严重程度、预后及指导治疗的重要生物学标志物。在左心衰竭时通常显著升高，其水平与心衰的严重程度相关。

*其他：如血常规、电解质、肝肾功能、心肌酶谱等，有助于评估病情、排除其他疾病及指导治疗。

二、右心衰竭：体循环淤血的临床征象

右心衰竭多由肺动脉高压、右心室负荷过重或右心室本身病变所致，其主要临床表现为体循环静脉淤血和心排血量减少。

（一）核心临床症状：以体循环淤血为主要表现

右心衰竭的症状相对不如左心衰竭典型和急骤，但同样会严重影响患者生活质量。

1.水肿：是右心衰竭最常见的症状。早期多表现为身体低垂部位的对称性凹陷性水肿，如足踝部、胫骨前，活动后明显，休息后可减轻或消失。病情加重时，水肿可逐渐向上蔓延至小腿、大腿、会阴部，甚至出现全身性水肿。

2.消化道症状：长期胃肠道淤血可引起腹胀、食欲减退、恶心、呕吐、便秘等症状。肝淤血肿大可导致肝区疼痛或不适。这些症状常是右心衰竭患者就医的常见原因。

3.呼吸困难：右心衰竭本身也可引起呼吸困难，但其程度较左心衰竭相对较轻。主要原因包括