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急性心肌梗死诊疗指南全面解读

急性心肌梗死（AMI）作为心血管领域的急危重症，其高发病率、高致残率及高死亡率一直是临床关注的焦点。随着医学研究的不断深入和循证医学证据的持续积累，急性心肌梗死的诊疗指南也在与时俱进，为临床实践提供着更为精准和个体化的指导。本文旨在对最新版急性心肌梗死诊疗指南的核心内容进行全面梳理与解读，以期为临床医师的日常工作提供有益参考。

一、定义与分型：病理生理机制的精准映射

最新指南依然强调，急性心肌梗死的本质是由于冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久地缺血导致心肌细胞死亡。这一过程通常与冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀继发血栓形成密切相关。

在分型方面，沿用了备受认可的全球通用分型标准：

*1型：由冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，继发血栓形成导致冠状动脉血流急性减少或中断所引起的心肌梗死。这是临床最常见的类型，也是我们通常意义上所指的“急性心梗”。

*2型：由于心肌氧供和氧需之间失平衡所致，无冠状动脉斑块急性破裂或侵蚀的证据。其病因复杂，包括严重低血压、贫血、快速性心律失常、呼吸衰竭等。识别2型心肌梗死的关键在于寻找并纠正其潜在病因。

*3型：指疑似为心肌缺血导致的心源性猝死，或伴有新发生的心电图缺血改变或左束支传导阻滞，但死亡发生于血肌钙蛋白升高之前，来不及采集血样。

*4a型：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相关的心肌梗死。

*4b型：支架血栓形成相关的心肌梗死。

*4c型：支架内再狭窄相关的心肌梗死。

*5型：冠状动脉旁路移植术（CABG）相关的心肌梗死。

准确的分型对于指导治疗策略的选择、判断预后及开展临床研究均具有重要意义。临床实践中，需仔细甄别，避免误诊与漏诊。

二、诊断：快速、精准是核心

急性心肌梗死的诊断强调“快速”与“精准”并重，以期为后续治疗争取宝贵时间。

1.临床症状识别：典型的胸骨后压榨性疼痛或憋闷感，可向左肩、左臂、颈部、下颌或背部放射，常伴有出汗、恶心、呕吐、呼吸困难等症状，持续时间通常超过数分钟，休息或含服硝酸甘油多不能完全缓解。然而，不典型症状亦不少见，尤其在老年患者、女性、糖尿病患者中，可能表现为上腹部不适、牙痛、咽痛、乏力等，需高度警惕，避免因症状不典型而延误诊断。

2.心电图（ECG）的关键价值：ECG是急性心肌梗死诊断最快速、最经济且最重要的工具之一。指南强调，患者就诊后应在十分钟内完成首份ECG检查。

*ST段抬高型心肌梗死（STEMI）：ECG表现为新发生的ST段抬高（在两个或以上相邻导联，J点处ST段抬高≥0.1mV，V2-V3导联女性≥0.15mV，男性≥0.2mV），或新发生的左束支传导阻滞。这些改变对于诊断STEMI具有高度特异性。

*非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）：ECG可表现为ST段压低、T波倒置或动态演变，也可无明显特异性改变。

3.心肌损伤标志物的检测：心肌肌钙蛋白（cTnI或cTnT）是诊断心肌梗死的首选生物标志物，其敏感性和特异性均较高。指南推荐，对于疑似急性冠脉综合征（ACS）患者，应在入院即刻、入院后3-6小时（或根据检测方法的不同调整时间点）检测肌钙蛋白水平，并关注其动态变化。若肌钙蛋白水平较基线值有升高或降低，并至少有一次超过参考值上限的第99百分位数，同时伴有心肌缺血的临床证据（如症状、ECG改变、影像学证据），则高度提示急性心肌梗死。

4.影像学检查的补充作用：对于诊断不明确或病情复杂的患者，心脏超声、冠状动脉CT血管造影、心肌灌注显像等影像学检查可提供重要补充信息，帮助评估心肌缺血范围、室壁运动情况及冠状动脉病变程度。冠状动脉造影仍是诊断冠心病的“金标准”，并可同时进行介入治疗。

三、治疗策略：时间就是心肌，心肌就是生命

急性心肌梗死的治疗目标是尽早、完全、持续地恢复梗死相关动脉的血流，挽救濒死心肌，保护心功能，改善预后，并预防并发症。

1.再灌注治疗：STEMI的核心

对于STEMI患者，“时间就是心肌，心肌就是生命”的理念尤为突出。

*直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：是目前STEMI患者首选的再灌注治疗策略。指南强烈推荐，对于有条件的医疗中心，应在患者首次医疗接触（FMC）后90分钟内完成PCI。对于发病12小时内的STEMI患者，均应考虑行直接PCI。对于发病12-24小时内，仍有缺血症状或血流动力学不稳定的STEMI患者，直接PCI仍可能获益。

*溶栓治疗：适用于发病早期（症状出现≤12小时）、无法及时行直接PCI（预计FMC至球囊扩张时间＞120分钟）且无溶栓禁忌症的STEMI患者。常用溶栓药物包括特异性纤溶酶原激活剂（如阿替普酶、瑞替普酶等）。溶栓成功后，应尽早（通常24小时内）行冠状动脉造影，并根据造影结果决定是否需要