帕金森病患者入院记录及病史报告.pdfVIP

入院记录

姓名入院时间

性别病史时间

年龄病史叙述人：

民族可靠性

出生地家庭地址

职业亲属

状况单位名称

主诉：左【左；右】侧肢体抖动【抖动、僵硬】数值年【年；月】，累及对侧数值

年【年；月】。

现病史：患者数值年【年；月】前无明显诱因出现【左；右】侧【上肢；下肢】远端【远端；

近端】不自主抖动，幅度【较剧；轻微】，以静止状态下明显，【紧张；激动；劳累】时加重，

【平静；休息；放松】后减轻，睡眠后；伴【左；右】侧肢体【活动缓慢；笨拙；僵硬】。

症状逐渐加重，波及【左；右】侧【上肢；下肢】。数值年【年；月】前对侧肢体亦出现上述

症状。【言语缓慢、走路慢；拖步；小碎步；走路前冲；；起步费力】，呈【弯腰；

驼背】，两侧症状不对称【不对称；对称】，【左；右】侧更重，症状逐渐加重。伴【流

涎；肢体麻木；肢体乏力；性功能异常；大小便失禁；出汗多；出汗少；口齿不清；饮水呛

咳；口角歪斜；头痛；头晕】。无【站立头晕；视物模糊；吞咽；饮水呛咳；大小便失

禁；性功能异常；平衡】。数值年【年；月】前于当地医院【本院；当地医院；某

医院；某医院；某医院】诊为“帕金森病”，口服美多巴【左旋多巴；美多巴；息

宁；安坦；烷胺；泰舒达；森福罗；溴隐亭；恩他卡朋；司来吉兰】可减轻上述症状。

药效逐渐减退，药量逐渐增加，药物峰期抖动能完全停止【完全停止；部分减轻】，活动明

显【略微；明显】灵活，有【有；无】肢体不自主扭动表现，现口服美多巴【左旋多巴；美

多巴；息宁；安坦；烷胺；泰舒达；森福罗；溴隐亭；恩他卡朋；司来吉兰】数值250

【250；125；62.5】mgtid【qd；bid；tid；qid】，一天之中上述症状波动比较【不；比较】

明显。外院曾经有创治疗及效果。现门诊以帕金森病收入院。

发病以来，神志清楚，精神可【好；可；抑郁】，饮食可【良好；可；较差】，睡眠一

般【良好；一般；较差】，大便秘结【正常、秘结】，小便正常【正常、尿频、夜尿多】，体

重无【有、无】明显减轻。

既往史：【有、无】【CO；脑炎；重金属；；脑；脑梗塞；长期应用

利血平或抗药物】病史。

神经系统检查

意识状态：

清楚【清楚；嗜睡；昏睡；浅度；中度；深度】

精神状态：

反应：正常【正常；焦虑；淡漠；多变】，定向力：正常【正常；减退】，记

忆力：正常【正常；减退；丧失】，幻觉：无【有；无】，妄想：无【有；无】，抑

郁症：无【无；持续存在；有倾向】。

颅神经：

嗅觉：正常【正常；迟钝；】，视力：左：正常【未测；正常；减退；失明】，

右：正常【未测；正常；减退；失明】，眼球活动：【各向自如；上视】，眼睑

下垂：无【有；无】，眼球突出：无【有；无】，瞳孔大小：左：数值2.5{0.5~5}mm，

右：数值2.5{0.5~5}mm，直接对光反射：左灵敏【灵敏；迟钝；】右灵敏

【灵敏；迟钝；】，间接对光反射：左灵敏【灵敏；迟钝；】，右灵敏

【灵敏；迟钝；】，复视：无【有；无】，眼底：未窥入【未窥入；正常；视

水肿；视萎缩】，角膜反射：左：正常【正常；减退；】，右：正常

【正常；减退；】，角膜溃疡：左无【无；有】右无【无；有】，张口偏斜：

不偏【不偏；偏左；偏右】，咀