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医院呼吸内科病例分析模板

引言

病例分析是呼吸内科临床实践中不可或缺的重要环节，它不仅是对疾病诊疗过程的系统梳理，也是提升临床思维能力、总结经验教训、促进学术交流的有效途径。一份高质量的病例分析，能够清晰展现疾病的发生发展、诊断思路、治疗策略及预后转归，为临床工作提供宝贵的参考。本模板旨在为呼吸内科医师提供一个相对规范、实用的病例分析撰写框架，使用者可根据具体病例特点及分析侧重点进行灵活调整与充实。

一、病例基本信息

（一）患者一般情况

*简述患者年龄、性别（如“中年男性”、“老年女性”）、职业及入院日期。

*（注：为保护患者隐私，避免记录具体姓名、身份证号、联系方式等敏感信息。）

（二）主诉

*记录患者入院时最主要的症状、体征及其持续时间，力求简明扼要。例如：“咳嗽、咳痰伴喘息X天，加重X天”。

（三）现病史

*详细描述本次疾病的发生、发展过程。包括：

*症状的起始时间、诱因（如有）、性质、程度、部位、缓解或加重因素。

*伴随症状及其特点。

*疾病的演变过程，如症状如何变化，是否出现新的症状。

*外院诊治经过：包括就诊时间、检查结果（简述阳性发现）、诊断、用药情况（药物名称、剂量、用法、疗程）及治疗反应。

*本次入院的主要原因及目的。

（四）既往史

*平素健康状况。

*既往疾病史：如高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病、慢性肺部疾病（如COPD、哮喘）、结核、肿瘤等，需注明诊断时间、治疗情况及目前控制状况。

*手术史、外伤史。

*输血史。

*过敏史：药物及食物过敏情况，注明过敏原及反应。

（五）个人史与家族史

*个人史：

*吸烟史：吸烟年限、每日吸烟量、戒烟时间（如已戒）。

*饮酒史：饮酒年限、每日饮酒量。

*职业及工作环境：有无粉尘、有毒有害气体接触史。

*生活习惯、有无冶游史等。

*家族史：父母、兄弟姐妹及子女健康状况，有无与患者类似疾病史，有无遗传性疾病、传染病及肿瘤病史。

二、体格检查

（一）一般情况

*体温、脉搏、呼吸频率、血压、血氧饱和度（吸氧方式及浓度下）。

*发育、营养状况、神志、精神状态、体位、面容、合作程度。

（二）皮肤黏膜

*有无皮疹、出血点、黄染、发绀、水肿、蜘蛛痣等。

（三）淋巴结

*全身浅表淋巴结（尤其颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟）有无肿大，描述大小、质地、活动度、压痛等。

（四）头部及其器官

*眼睑、结膜、巩膜、瞳孔等。

（五）颈部

*有无抵抗、颈静脉充盈或怒张、肝颈静脉回流征、气管位置、甲状腺等。

（六）胸部

*胸廓：胸廓形态（桶状胸、扁平胸等）、有无畸形、胸壁有无压痛。

*肺脏：

*视诊：呼吸动度，两侧是否对称。

*触诊：语颤，有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。

*叩诊：叩诊音（清音、过清音、浊音、实音），肺下界及移动度。

*听诊：呼吸音（性质、强弱、有无增强或减弱），有无干湿性啰音、胸膜摩擦音，语音共振等。（此为重点，需详细描述）

（七）心脏

*视诊：心前区有无隆起，心尖搏动位置及范围。

*触诊：心尖搏动位置、强度，有无震颤、抬举样搏动。

*叩诊：心界大小（可图示）。

*听诊：心率、心律、心音（强弱、有无分裂）、额外心音、杂音（部位、性质、时期、强度、传导方向），有无心包摩擦音。

（八）腹部、脊柱四肢、神经系统等

*简述重要阳性体征及有鉴别意义的阴性体征。

三、辅助检查

（一）实验室检查

*血常规（WBC、N%、L%、Hb、PLT等）。

*尿常规、粪常规+潜血。

*生化检查：肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱等。

*凝血功能。

*感染标志物：如CRP、PCT等。

*动脉血气分析（注明吸氧条件）。

*痰涂片及培养（细菌、真菌、抗酸杆菌）、痰找脱落细胞等。

*其他：如支原体、衣原体、病毒抗体检测，肿瘤标志物等。

（二）影像学检查

*胸部X线片：描述病灶部位、范围、性质（渗出、实变、结节、肿块、空洞、纤维化、胸腔积液、气胸等）。

*胸部CT（平扫/增强）：详细描述CT所见，特别是对X线片不能明确或需要进一步评估的病变。

*其他：如腹部超声、心脏超声等（根据病情需要）。

（三）肺功能检查

*通气功能（FEV1、FVC、FEV1/FVC、TLC等）、弥散功能等（根据病情需要）。

（四）其他特殊检查

*支气管镜检查及镜下表现、活检/刷检/灌洗液结果。

*胸腔穿刺及胸水检查结果。

*病理活检报告。

三、初步诊断与诊断依据

（一）初步诊断

*按主次顺序列出所有诊断，包括主要疾病、并发症及伴