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危重病人家属沟通记录制度模板

一、总则

（一）目的依据

为规范我院危重病人家属沟通工作，尊重患者及家属知情权、选择权，维护医患双方合法权益，构建和谐医患关系，提高医疗安全与质量，依据相关医疗卫生管理法律法规及伦理准则，结合我院实际，制定本制度。

（二）适用范围

本制度适用于我院所有科室在对危重病人进行诊疗护理过程中，与患者家属（或其法定代理人、授权委托人，以下统称“家属”）进行的各类重要沟通活动及其记录。

（三）基本原则

1.尊重与理解原则：尊重家属的人格、信仰及知情权，理解其焦虑、担忧等情绪，以同理心进行沟通。

2.诚实与审慎原则：客观、真实地告知病情、诊疗方案及预后，同时注意沟通的方式方法，避免不必要的刺激。

3.及时与准确原则：病情变化及重要诊疗决策前应及时沟通，确保信息传递的准确性和完整性。

4.全面与个体化原则：根据患者病情特点、家属认知水平及心理状态，采取适宜的沟通策略，提供全面的信息。

5.团队协作原则：医护之间应保持信息同步，必要时多学科团队共同参与沟通，确保口径一致。

6.记录规范原则：所有重要沟通内容均应及时、准确、完整地记录于病历中，并按规定要求家属签字确认。

二、沟通主体与职责

（一）沟通主体

1.经治医师：是与家属沟通的首要责任人，负责病情告知、诊疗方案解释、预后判断及重要医疗决策的沟通。

2.主治医师/科主任：应对危重病人的关键沟通环节进行指导或亲自参与，特别是在病情复杂、预后不良或家属意见分歧较大时。

3.护士：参与日常病情观察、治疗护理措施的解释、健康教育及心理支持等方面的沟通，及时向医师反馈家属的疑问与诉求。

4.其他相关人员：根据需要，可邀请营养师、康复师、心理咨询师、医务科人员或伦理委员会成员参与沟通。

（二）沟通职责

1.主动向家属提供沟通的机会和环境。

2.清晰、准确地传递患者病情信息。

3.详细解释拟采取的诊疗方案、潜在风险、预期效果及替代方案。

4.耐心倾听家属的疑问、意见和诉求，并予以合理解答。

5.尊重家属的选择，并协助其理解选择可能带来的后果。

6.及时记录沟通内容，并确保记录的真实性与完整性。

三、沟通时机与内容

（一）沟通时机

1.入院时：对初步诊断为危重疾病的患者，应在入院后尽早与家属沟通，告知病情危重程度、初步诊疗计划及可能的风险。

2.每日沟通：对危重患者，主管医师应每日与家属进行病情沟通，告知当日病情变化、检查结果、治疗效果及下一步计划。

3.病情变化时：当患者病情出现重要变化（如恶化、好转）或出现新的并发症时，应立即与家属沟通。

4.重要检查/治疗前：对于有创检查、手术、输血、使用高风险药物或进行特殊治疗前，必须向家属详细说明并签署知情同意书。

5.抢救时：抢救开始前或抢救过程中，应向家属简要说明病情危急情况、抢救措施及可能的预后，并在抢救结束后及时通报结果。

6.预后不良或临终前：当患者病情进入终末期或预后极差时，应提前与家属沟通，探讨临终关怀、生命支持治疗的选择等问题。

7.其他需要沟通的情况：如家属对诊疗过程有疑虑、医疗费用问题、发生医疗差错或纠纷苗头时等。

（二）沟通内容

1.病情评估：当前主要诊断、病情严重程度、生命体征及重要脏器功能状态。

2.诊疗方案：已采取的治疗措施、效果，下一步拟实施的检查、治疗方案（包括药物、手术、操作等）。

3.预后与风险：对患者预后的客观判断，治疗可能存在的风险、并发症及意外情况。

4.患方诉求与意愿：了解家属对患者治疗的期望、经济承受能力、宗教信仰及特殊要求。

5.医疗决策：在充分沟通的基础上，与家属共同商议并确定医疗方案，尊重家属在法律框架内的选择权。

6.费用告知：对预计费用较高的检查或治疗，应提前告知家属，避免后续纠纷。

四、沟通记录要求

（一）记录原则

沟通记录应遵循“谁沟通、谁记录、谁负责”的原则，做到及时、客观、准确、完整、规范。

（二）记录内容

1.沟通时间：精确到分钟。

2.沟通地点：如医生办公室、病房外走廊、会议室等。

3.沟通双方：参与沟通的医护人员姓名、职称；家属姓名、与患者关系、联系方式，必要时注明家属的授权委托情况。

4.沟通主题：本次沟通的核心议题。

5.沟通内容摘要：

*向家属告知的病情、诊疗方案、风险、预后等关键信息。

*家属提出的主要问题、疑虑、意见和诉求。

*医护人员的解答和回应。

*双方达成的共识或家属的最终决定（如同意某项治疗、选择保守治疗、放弃抢救等）。

6.沟通结果：简要概括沟通达成的一致意见或存在的分歧。

7.签名：参与沟通的医护人员签名；家属签名并注明日期时间。若家属拒绝签名，应在记录中注明，并由在场的其他医