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2026年XX医院糖尿病护理工作计划

2026年，XX医院糖尿病护理工作将以“精准干预、全程管理、分层服务”为核心，围绕患者全周期健康需求，整合多学科资源，优化护理流程，重点从患者教育、血糖管理、并发症防控、质量改进、信息化支持及特殊人群护理等维度推进工作，目标实现血糖控制达标率（HbA1c7%）较2025年提升10个百分点至75%，糖尿病足溃疡发生率下降15%，患者自我管理能力评分提高20%，护理满意度保持95%以上。具体实施计划如下：

一、构建系统化患者教育体系，提升自我管理效能

（一）分层分类教育内容设计。针对新诊断、长期患病、并发症期及出院随访患者，制定阶梯式教育方案。新诊断患者（入院1周内）重点开展“糖尿病认知启蒙”，内容涵盖疾病病理生理（强调胰岛素抵抗与β细胞功能变化）、分型鉴别（1型/2型/特殊类型）、危险因素（肥胖、家族史、生活方式）及基础监测（血糖仪操作、指尖采血规范）；长期患病患者（住院7-14天）聚焦“自我管理强化”，包括动态血糖监测（CGM）图谱解读、胰岛素注射技术（部位轮换、捏皮手法、进针角度）、口服药服用禁忌（如磺脲类与酒精相互作用）、饮食计算（交换份法结合中国居民膳食指南）及运动处方（抗阻运动与有氧运动比例）；并发症期患者（合并视网膜病变/肾病/神经病变）侧重“并发症预警与防护”，如糖尿病足每日检查流程（视诊、触诊温度、单丝试验）、视网膜病变患者避免剧烈运动（跳绳/举重）的具体场景、肾病患者限盐（5g/日）限蛋白（0.8g/kg体重）的食谱示例；出院随访患者（出院后1-3个月）强化“延续管理”，内容包括应急处理（低血糖“15-15法则”、酮症酸中毒前驱症状识别）、复诊计划（每3个月查HbA1c、每6个月查尿微量白蛋白）及家庭支持（家属参与血糖记录、监督用药）。

（二）多形式教育载体应用。线下采用“课堂+实操+情景模拟”模式：每周二、五开设固定“糖尿病护理课堂”，由主管护师主讲，配合模型演示胰岛素笔使用；设置“技能训练区”，配备仿真手臂模型供患者练习采血与注射，护士现场纠正手法（如避免同一部位重复注射导致硬结）；开展“情景模拟演练”，模拟低血糖发作（面色苍白、手抖）、外出就餐（如何选择主食量）等场景，指导患者及家属现场应对。线上依托医院“糖友管家”小程序，推送定制化教育内容：新患者自动触发“7天入门课程”（每日1条1分钟短视频，内容为“认识血糖仪”“怎样看食物标签”）；长期患者根据血糖数据推送“知识锦囊”（如连续3天餐后血糖10mmol/L时推送“餐后运动技巧”）；开发“互动问答”模块，护士每日19:00-21:00在线答疑，整理高频问题生成“常见问题手册”（如“漏服降糖药是否补服”“感冒时血糖升高如何处理”）。

（三）教育效果动态评估。采用“知识-技能-行为”三维评估法：知识层面通过问卷测试（如“空腹血糖正常范围”“胰岛素保存温度”），达标率需≥85%；技能层面通过实操考核（血糖仪校准、胰岛素笔安装），合格率100%；行为层面通过2周后随访（如“是否每日记录血糖”“是否按计划运动”），依从性提升至80%以上。对评估未达标的患者，安排“一对一强化补习”，由高年资护士跟踪直至达标。

二、实施精准化血糖管理，优化代谢控制水平

（一）规范血糖监测流程。根据患者病情制定个性化监测方案：新诊断未用药患者，每日监测空腹+3餐后2小时+睡前（共5次）；使用胰岛素治疗患者，每日监测空腹+早、晚餐后2小时+睡前（共4次），调整剂量期间加测午餐后2小时；使用口服药患者，稳定期每周监测3天（空腹+2次餐后），波动期连续监测5天。推广动态血糖仪（CGM）应用，为HbA1c8%、反复低血糖或妊娠糖尿病患者优先配备，护士每3天分析1次CGM图谱，重点关注“血糖波动幅度”（MAGE）、“达标时间百分比”（TIR）及“低血糖事件”，调整监测频率或用药方案。建立“血糖异常预警机制”，设定阈值（空腹7.0mmol/L、餐后10.0mmol/L、随机3.9mmol/L），系统自动推送预警信息至责任护士手机，护士30分钟内核查原因（如饮食超量、运动过度、药物漏服）并干预。

（二）强化用药指导与随访。针对胰岛素治疗患者，重点培训“五要素”：注射部位（腹部、大腿外侧、上臂三角肌轮换，每次注射点间距≥1cm）、注射时间（短效胰岛素餐前15-30分钟，速效餐前即刻，中长效固定时间）、剂量调整（每3天调整1-2单位，避免大幅增减）、保存方法（未开封2-8℃冷藏，开封后室温25℃保存4周）、笔用针头更换（每次注射更换，避免重复使用导致疼痛或感染）。口服药患者指导“三注意”：二甲双胍随餐服用减轻胃肠道反应，α-糖苷酶抑制剂与第一口饭同服，磺脲类药物注意低血糖风险（尤其是老年患者）。建立“用药随访台账”，出院患者每周电话随访1次（重点询问用药依从性、