结核菌感染预防性治疗知情同意书.docx

结核菌感染预防性治疗知情同意书

一、双方基本信息

(一)医疗机构信息

机构名称:[医疗机构全称]

地址:[详细地址]

联系电话:[电话号码]

联系人:[联系人姓名]

(二)患者信息

姓名:[患者姓名]

性别:[男/女]

年龄:[X岁]

身份证号:[具体号码]

联系地址:[详细地址]

联系电话:[电话号码]

二、活动目的背景

(一)结核菌感染现状

结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病,可侵及许多脏器,以肺部结核感染最为常见。近年来,全球结核病疫情仍然严峻,结核菌感染人数众多。结核菌潜伏感染是指机体感染结核分枝杆菌后,免疫系统将细菌局限,细菌处于休眠状态,没有发生

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