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阴道镜下活体组织检查知情同意书

一、双方基本信息

（一）医方

1.机构名称：[医疗机构全称]

2.机构地址：[详细地址]

3.联系电话：[电话号码]

4.负责医生姓名：[医生姓名]

5.医生职称：[具体职称]

6.医生执业证书编号：[编号]

（二）患方

1.患者姓名：[患者姓名]

2.性别：[性别]

3.年龄：[年龄]

4.身份证号：[身份证号码]

5.联系地址：[详细地址]

6.联系电话：[电话号码]

7.与患者关系（若签字人非患者本人）：[关系]

二、活动目的背景

（一）目的

阴道镜下活体组织检查（以下简称“阴道镜活检”）是一种重要的妇科检查手段，其主要目的是明确女性下生殖道病变的性质，为后续的诊断和治疗提供关键依据。具体而言，通过获取病变组织进行病理学检查，可以准确判断病变是良性还是恶性，以及病变的程度和类型，从而制定出最适宜的治疗方案，提高疾病的治疗效果和患者的生活质量。

（二）背景

在妇科临床实践中，很多患者可能出现一些异常的临床表现，如宫颈细胞学检查异常（如TCT提示非典型鳞状细胞、低度或高度鳞状上皮内病变等）、人乳头瘤病毒（HPV）检测高危型阳性、肉眼可见的宫颈、阴道或外阴病变等。这些情况都需要进一步明确病变的性质，而阴道镜活检则是目前诊断下生殖道病变的“金标准”。它可以在阴道镜的放大和观察下，更精准地发现病变部位，并取组织进行病理检查，有助于早期发现宫颈癌及癌前病变，为患者的健康提供有力保障。

三、具体流程

（一）术前准备

1.患者准备

签署知情同意书：患者或其授权代理人需仔细阅读本知情同意书，充分了解检查的目的、过程、风险及注意事项后，签署同意书。

病史采集：患者应向医生详细告知自己的病史，包括既往疾病史、过敏史、月经史、生育史等，以便医生全面了解患者的身体状况，评估检查的安全性。

检查时间：一般建议在月经干净后37天进行检查，以减少出血和感染的风险。若患者月经周期不规律，医生会根据具体情况确定合适的检查时间。

阴道准备：检查前3天内禁止性生活、阴道冲洗及阴道上药，以保证阴道内环境的相对稳定，避免影响检查结果。

实验室检查：患者需进行血常规、凝血功能、传染病四项（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）等检查，以评估患者的凝血功能和感染情况，确保检查的安全性。

2.医方准备

设备和器械准备：检查前，医生需确保阴道镜设备正常运行，活检器械（如活检钳、组织固定液等）消毒合格且齐全。

人员准备：安排经验丰富的医生进行阴道镜检查和活检操作，并配备必要的护理人员协助。

（二）检查过程

1.患者体位：患者需排空膀胱后，取膀胱截石位躺在检查床上，充分暴露会阴部。

2.外阴和阴道消毒：医生会用碘伏等消毒剂对外阴、阴道进行常规消毒，以防止感染。

3.放置阴道窥器：使用阴道窥器轻轻撑开阴道，暴露宫颈和阴道穹窿部，观察外阴、阴道和宫颈的外观，记录有无明显的病变。

4.阴道镜观察：打开阴道镜光源，调整焦距和放大倍数，依次观察宫颈、阴道和外阴的上皮和血管形态。在观察过程中，医生会用3%5%的醋酸溶液涂抹宫颈和病变部位，等待13分钟后观察上皮的颜色变化，以识别病变的边界和特征。之后，再用复方碘溶液涂抹，观察碘染色情况，进一步确定病变的范围。

5.活检取材：在阴道镜观察确定病变部位后，医生会使用活检钳准确地从病变最可疑的部位取组织。一般取材24块，若病变范围较大或情况复杂，可能会适当增加取材数量。取材时，患者可能会感到轻微的疼痛和酸胀感，但通常可以忍受。

6.止血处理：取材后，医生会在活检部位放置止血棉球或纱布压迫止血。若出血较多，可能会采用其他止血方法，如电凝止血、使用止血药物等。

（三）术后处理

1.休息观察：患者活检后需在检查室休息1530分钟，观察有无阴道出血等异常情况。若无不适，方可离开医院。

2.标本送检：医生会将取出的组织立即放入固定液中，并及时送往病理科进行检查。一般在57个工作日后可获取病理检查报告。

3.注意事项告知：医生会向患者详细告知术后的注意事项，包括保持外阴清洁，避免性生活、盆浴和阴道冲洗2周，避免剧烈运动和重体力劳动，遵医嘱服用抗生素预防感染等。

四、参与者风险（附应对措施）

（一）出血

1.风险描述：阴道镜活检后出血是较为常见的并发症，多数情况下为少量出血，一般可在数天内自行停止。但少数患者可能会出现大量出血，这可能与患者的凝血功能异常、活检部位较深或较大、术后活动过度等因素有关。

2.应对措施

少量出血：患者无需过于紧张，可按照医生的嘱咐在家休息，保持外阴清洁，避免剧烈运动。一般少量出血会在12周内