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危重患者护理常规及技术规范工作流程及应急预案

一、危重患者护理常规

（一）病情观察

1.生命体征监测

持续心电监护，严密观察心率、心律变化。每1530分钟记录一次心率、血压、呼吸、血氧饱和度等生命体征数据。对于血压不稳定的患者，可根据情况缩短测量间隔时间。

观察体温变化，根据病情选择合适的体温测量方法。高热患者应及时采取降温措施，如物理降温（冰袋、温水擦浴等）或遵医嘱使用药物降温，并观察降温效果。

2.意识状态观察

使用格拉斯哥昏迷评分（GCS）评估患者意识状态，至少每小时评估一次。GCS包括睁眼反应、语言反应和运动反应三个方面，总分为15分，分数越低表示意识障碍越严重。

观察患者的瞳孔大小、形态、对光反射等。正常瞳孔等大等圆，直径为25mm，对光反射灵敏。若瞳孔出现异常变化，如一侧瞳孔散大、对光反射消失等，应及时报告医生。

3.皮肤状况观察

定时检查患者皮肤有无压疮发生的高危因素，如长期卧床、营养不良、大小便失禁等。至少每2小时为患者翻身一次，避免局部皮肤长期受压。

观察皮肤的颜色、温度、湿度及有无破损、皮疹等情况。对于皮肤干燥的患者，可使用润肤霜保持皮肤湿润；对于有破损的皮肤，应及时进行处理，防止感染。

4.出入量观察

准确记录患者的24小时出入量，包括饮水量、食物含水量、输液量、尿量、呕吐量、引流量等。对于使用利尿剂的患者，应密切观察尿量变化，根据尿量调整药物剂量。

观察尿液的颜色、性质和气味。正常尿液为淡黄色、澄清透明液体。若尿液出现异常，如血尿、蛋白尿、浑浊尿等，应及时留取标本送检。

（二）基础护理

1.口腔护理

每日为患者进行口腔护理23次，保持口腔清洁，预防口腔感染。根据患者口腔情况选择合适的口腔护理溶液，如生理盐水、碳酸氢钠溶液等。

对于昏迷患者，应使用开口器协助开口，避免损伤牙齿和口腔黏膜。操作时动作要轻柔，防止棉球遗留在口腔内。

2.眼部护理

对于眼睑不能闭合的患者，应使用凡士林纱布覆盖双眼，防止角膜干燥、溃疡。每日用生理盐水冲洗眼睛12次，保持眼部清洁。

观察患者眼部有无分泌物、红肿等情况，如有异常及时报告医生。

3.呼吸道护理

保持呼吸道通畅，鼓励患者深呼吸和有效咳嗽。对于痰液黏稠不易咳出的患者，可给予雾化吸入，稀释痰液。

定期为患者翻身、拍背，促进痰液排出。拍背时应从下向上、从外向内，力度适中。

对于气管插管或气管切开的患者，应严格遵守无菌操作原则，定期更换气管套管和气管切开处敷料。保持气道湿化，防止痰液干结堵塞气道。

4.会阴部护理

每日为患者进行会阴部护理12次，保持会阴部清洁干燥。对于留置导尿管的患者，应定期更换导尿管和尿袋，观察尿液引流情况，防止泌尿系统感染。

指导患者多饮水，以自然冲洗尿道。

（三）心理护理

1.评估患者心理状态

通过与患者及家属沟通，了解患者的心理需求和心理状态。观察患者有无焦虑、恐惧、抑郁等不良情绪。

2.给予心理支持

向患者及家属解释病情和治疗方案，增强他们对治疗的信心。鼓励患者表达自己的感受，耐心倾听他们的诉求，并给予安慰和鼓励。

对于意识清醒的患者，可安排家属适当陪伴，给予情感支持。

二、危重患者护理技术规范

（一）静脉输液技术规范

1.评估

评估患者的病情、年龄、意识状态、合作程度等。了解患者的药物过敏史，选择合适的静脉和输液器。

评估穿刺部位的皮肤状况和血管情况，避免在有炎症、创伤、瘢痕等部位穿刺。

2.操作前准备

洗手、戴口罩，准备好所需的物品，如输液器、药液、消毒用品等。检查药液的质量、有效期和输液器的包装是否完好。

核对患者姓名、床号、药液名称、剂量、浓度、用法等，确保用药准确无误。

3.穿刺操作

选择合适的穿刺静脉，常规消毒穿刺部位皮肤，直径大于10cm。

排尽输液器内空气，进行静脉穿刺。穿刺成功后，妥善固定针头，调节输液速度。一般成人输液速度为4060滴/分钟，儿童为2040滴/分钟。根据患者病情、药物性质等调整输液速度。

4.输液过程中的观察

密切观察患者的反应，有无输液不良反应，如发热、寒战、皮疹等。观察输液部位有无肿胀、疼痛、渗血等情况，如有异常及时处理。

保持输液通畅，避免输液管受压、扭曲、堵塞。根据输液量和输液速度，合理安排输液顺序。

5.输液结束后的处理

输液结束后，关闭输液器调节器，拔出针头，用无菌棉球按压穿刺部位至不出血为止。

整理用物，妥善处理医疗废物。

（二）吸痰技术规范

1.评估

评估患者的病情、意识状态、痰液的量和黏稠度等。观察患者的呼吸情况，有无呼吸困难、发绀等症状。

评估患者的鼻腔和口腔情况，选择合适的吸痰管。

2.操作前准备

洗手、戴口罩，准备好吸痰装置，检查其性能是否良好。准备好无菌吸痰管、生理盐水、治疗碗等物品。

调节负压，一般成