2026年县区心脑血管肿瘤监测工作计划.docxVIP

2026年县区心脑血管肿瘤监测工作计划

一、总体目标与核心思路

以“预防为主、精准干预、数据驱动、体系协同”为指导原则，围绕“降低心脑血管疾病及肿瘤发病率、死亡率，提升早筛早诊率”核心目标，构建覆盖全人群、全周期的监测网络，强化数据质量控制与分析应用，推动监测与干预深度融合，为制定区域健康策略、优化卫生资源配置提供科学支撑。2026年重点实现：心脑血管事件报告及时率≥95%，肿瘤发病/死亡信息漏报率≤2%；高危人群筛查覆盖率≥80%，高血压、糖尿病患者规范管理率≥75%；基层医疗机构监测人员培训覆盖率100%，监测数据与电子健康档案、家庭医生签约系统互联互通率100%。

二、组织架构与职责分工

成立由县卫生健康局分管领导任组长，县疾控中心、县人民医院、县中医医院、各基层医疗卫生机构主要负责人为成员的“心脑血管肿瘤监测工作专班”，下设综合协调组、数据质控组、干预指导组、技术保障组4个专项工作组，明确三级责任体系：

1.县级层面：县卫生健康局统筹全局，负责政策支持、经费保障与考核督导；县疾控中心承担技术指导、数据汇总分析、质量控制及培训任务，每季度形成监测简报；县人民医院、县中医医院作为核心监测点，负责住院及门诊心脑血管事件、肿瘤病例的信息采集、上报与复核，设置专人（公共卫生科专职人员）对接疾控中心。

2.乡镇（街道）层面：乡镇卫生院（社区卫生服务中心）为区域监测枢纽，负责辖区村卫生室（社区卫生服务站）的业务指导，审核基层上报的高血压、糖尿病患者随访数据及心脑血管事件线索，同步录入“县-乡-村三级监测平台”；公共卫生科配备2名专职人员，负责数据初审与异常信息预警。

3.村（社区）层面：村卫生室（社区卫生服务站）为监测“网底”，家庭医生团队结合日常诊疗、入户随访，采集65岁以上老年人、高血压/糖尿病患者、肿瘤病史人群的健康信息，重点记录血压、血糖、血脂等指标及症状变化，每周通过手机端“健康监测APP”上报动态数据。

三、监测体系优化与数据质量提升

（一）监测覆盖范围与内容拓展

1.人群覆盖：以全人群为基础，重点聚焦40岁以上常住居民（心脑血管疾病高发年龄段）、有肿瘤家族史人群、高血压/糖尿病患者（心脑血管事件高危人群），建立“一般人群-高危人群-患者”三级监测档案。

2.事件监测：

-心脑血管事件：包括急性心肌梗死、脑梗死、脑出血等发病及死亡信息，覆盖门急诊、住院、急救转运全场景；

-肿瘤监测：涵盖所有恶性肿瘤（ICD-10C00-C97）及中枢神经系统良性肿瘤（D33-D36）的新发、死亡病例，新增“癌前病变”（如萎缩性胃炎、结肠腺瘤）监测模块；

-危险因素：纳入吸烟、饮酒、高盐饮食、身体活动不足、超重/肥胖等行为因素，以及血压、血糖、血脂异常等生物因素，通过问卷调研与体检数据结合采集。

（二）数据采集与上报流程规范

制定《2026年县区心脑血管肿瘤监测数据采集操作手册》，明确“实时采集-分级审核-动态更新”流程：

-村（社区）端：家庭医生团队在诊疗或随访中发现心脑血管事件（如患者突发胸痛、肢体麻木）或肿瘤疑似病例（如不明原因体重下降、肿块），24小时内通过“健康监测APP”上传基本信息（姓名、年龄、事件类型、就诊机构）及初步诊断；高血压/糖尿病患者的血压、血糖监测数据由签约医生每周录入，异常值（如收缩压≥160mmHg）自动触发预警。

-乡镇（街道）端：乡镇卫生院公共卫生科每日登录监测平台，审核村卫生室上报信息，核对患者身份证号、就诊记录等关键信息，排除重复上报；对存疑数据（如同一患者3日内重复上报心梗），当日联系村医复核，48小时内完成修正。

-县级端：县疾控中心数据质控组每周抽取5%的乡镇上报数据，通过比对医院电子病历、死亡登记系统（公安、民政数据）进行交叉验证；每季度联合县人民医院肿瘤科、心内科专家，对肿瘤病例、心脑血管事件的诊断准确性进行抽查（抽查比例≥10%），重点核查漏诊、误诊问题。

（三）数据质量控制与技术支撑

1.信息化升级：依托“健康县区”信息平台，打通医院HIS系统、电子健康档案（EHR）、家庭医生签约系统数据接口，实现心脑血管事件、肿瘤病例信息自动抓取（如住院诊断为“急性脑梗死”的患者信息自动推送至监测平台）；开发“监测数据智能校验模块”，设置逻辑规则（如肿瘤发病日期早于诊断日期、心脑血管死亡年龄＜20岁）自动拦截错误数据，拦截率目标≥90%。

2.质量评估指标：建立“及时性、完整性、准确性”三维评估体系，每月通报各机构数据上报及时率（要求≥95%）、字段缺失率（要求≤3%）、诊断符合率（要求≥90%），结果与基本公共卫生服务经费拨付、机构绩效考核挂钩。

四、监测数