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2026年门诊护理质量与护理安全管理的工作计划(工作计划范文)

2026年门诊护理质量与护理安全管理工作将围绕“精准质控、系统防险、流程提效、能力强基、体验升级”五大核心目标展开，以国家《医疗机构护理质量管理办法》《门诊护理工作指南》为指导，结合2025年门诊护理质量分析报告中暴露的“分诊准确率待提升、用药安全环节存在隐患、患者候诊满意度波动、低年资护士应急能力不足”等痛点问题，制定具体实施方案如下：

一、构建“三维联动”质量控制体系，推动护理质量精准提升

（一）指标细化与动态监测

以《三级医院评审标准（2022年版）》为基准，结合门诊护理特点，修订《2026年门诊护理质量评价指标体系》，将原28项指标优化为4大类36项（基础护理12项、专科护理8项、安全管理10项、患者体验6项），每项指标明确“数据来源、评价周期、达标值”。例如：将“分诊准确率”从95%提升至98%（数据来源于HIS系统分诊与医生首诊诊断匹配率，每月统计）；“护理文书书写合格率”由90%提升至95%（随机抽查电子护理记录，每两周抽查50份）；“急救物品完好率”保持100%（每日交接、每周质控组复查）。

（二）质控主体分层责任落实

建立“护士长-质控组长-责任护士”三级质控网络：护士长每月牵头召开质控分析会，重点追踪上月问题整改效果；6个专科门诊设立质控组长（由N3级护士担任），负责本专科日常质控（如注射室重点查“三查七对”执行率，儿科门诊查“儿童约束保护措施落实情况”）；责任护士每日完成岗位自查（如候诊区护士查座椅安全、轮椅数量，导诊护士查指引标识清晰度）。配套制定《质控问题分级处理流程》，一般问题（如宣教单页缺失）当场整改，重大问题（如急救药品过期）2小时内上报并启动追溯机制。

（三）PDCA循环深度应用

选取2025年门诊TOP3质量问题（候诊时间过长、静脉注射回血不规范、健康宣教内容同质化）作为2026年重点改进项目。以“候诊时间过长”为例，成立专项改进小组，通过流程测绘发现“检查报告打印耗时”“医生叫号系统与分诊系统不同步”为关键因素，针对性采取“在候诊区增设3台自助报告打印机”“升级叫号系统实现与HIS实时同步”“推行‘二次分诊’（初诊分诊+检查后复诊分诊）”等措施，目标将平均候诊时间从42分钟缩短至30分钟内（每季度统计门诊患者电子问卷中“候诊时间满意度”）。

二、筑牢“全链防控”安全管理屏障，降低护理风险发生概率

（一）风险评估与预警机制完善

修订《门诊护理风险评估清单》，涵盖“患者因素（如老年跌倒、药物过敏）、环境因素（如地面湿滑、设备故障）、流程因素（如多途径预约分诊冲突）”三大类21项风险点，每项标注“发生概率、影响程度、防控措施”。例如：针对“老年患者跌倒”风险（2025年发生3例），新增“候诊区增设3处扶手”“为70岁以上患者发放‘防跌倒提醒卡’”“护士每30分钟巡查老年候诊区域”；针对“药物过敏”风险，在HIS系统中嵌入“双核对”功能（护士扫描患者腕带+核对电子病历过敏史），同时在注射室设置“过敏药物警示栏”，每日交班时通报当日就诊患者的高敏药物信息。

（二）高风险环节标准化管理

聚焦“用药、注射、转运”三大高风险环节，制定标准化操作SOP（标准作业程序）：

-用药环节：实行“双人双系统核对”（责任护士核对电子医嘱+质控护士核对纸质处方，同时通过移动护理终端扫描药品条码与患者腕带匹配），特殊药品（如高警示药品、毒麻药品）单独登记并设置“二次确认”流程；

-注射环节：推行“四步注射法”（核对-解释-体位调整-执行），要求护士在注射前向患者复述药物名称、剂量，儿童患者需核对家长身份；

-转运环节：针对行动不便患者，制定“分级转运标准”（能行走患者→陪检护士指引；轮椅患者→使用固定带；平车患者→配备氧气袋及急救药品），转运前签署《转运知情确认单》，转运后与接诊科室进行“六要素交接”（姓名、诊断、当前症状、用药、检查结果、特殊注意事项）。

（三）不良事件管理升级

落实“无惩罚性上报”制度，将不良事件上报率从2025年的85%提升至100%，同时优化上报流程（通过护理管理系统移动端实时上报，30分钟内触发预警）。对每例不良事件开展RCA（根本原因分析），例如2025年1例“错发口服药”事件，经分析原因为“高峰期护士人力不足+药品摆放混乱”，2026年针对性采取“高峰时段（8:00-10:00）增加1名备班护士”“按药品剂型/颜色分区摆放并标注醒目标识”等改进措施。每季度编制《门诊护理安全案例汇编》，组织全员学习并进行情景模拟考核（要求护士对典型案例的处置流程复述准确率≥90%）。

三、推进“智能+人文”流程再造，提升门诊护理服务效率

（一）信息化工具深度赋能

1.智能分诊系