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六级工伤赔偿仲裁申请书

申请人：________，男/女，_______年_______月_______日出生，汉族，住址：________________，联系方式：________________。

被申请人：________________，住所地：________________，联系方式：________________。

法定代表人：____________，职务：____________。

仲裁请求：

1.判令被申请人支付申请人工伤医疗费用共计人民币________元；

2.判令被申请人支付申请人工伤康复费用共计人民币________元；

3.判令被申请人支付申请人误工费共计人民币________元；

4.判令被申请人支付申请人护理费共计人民币________元；

5.判令被申请人支付申请人住院伙食补助费共计人民币________元；

6.判令被申请人支付申请人交通费共计人民币________元；

7.判令被申请人支付申请人住宿费共计人民币________元；

8.判令被申请人支付申请人残疾赔偿金共计人民币________元；

9.判令被申请人支付申请人精神损害抚慰金共计人民币________元；

10.判令被申请人承担本案仲裁费用。

事实与理由：

一、申请人基本情况

申请人自_______年_______月起在被告处从事____________工作，双方签订了劳动合同。申请人工作期间，一直严格遵守公司的各项规章制度，认真履行职责。

二、工伤事故发生经过

_______年_______月_______日，申请人在工作中不慎发生工伤事故，导致申请人身体受到严重伤害。事故发生后，申请人被紧急送往医院救治，经过诊断，申请人受伤情况如下：________________。

三、工伤认定及伤残等级评定

1.工伤认定

事故发生后，申请人向当地社会保险行政部门申请工伤认定。经审查，申请人所受伤害符合《工伤保险条例》第十四条第（一）项规定的工伤认定条件，于_______年_______月_______日作出工伤认定决定，认定申请人的伤害为工伤。

2.伤残等级评定

根据《工伤保险条例》规定，申请人在_______年_______月_______日向当地劳动能力鉴定委员会申请伤残等级评定。经鉴定，申请人的伤残等级为_______级。

四、赔偿项目及计算依据

1.工伤医疗费用

根据《工伤保险条例》第三十八条规定，被申请人应支付申请人工伤医疗费用。申请人实际发生的医疗费用为人民币________元，具体费用清单见附件。

2.工伤康复费用

根据《工伤保险条例》第三十八条规定，被申请人应支付申请人工伤康复费用。申请人实际发生的康复费用为人民币________元，具体费用清单见附件。

3.误工费

根据《工伤保险条例》第四十条规定，被申请人应支付申请人误工费。申请人因工伤事故导致的误工时间为_______个月，按照申请人受伤前12个月的平均工资计算，误工费共计人民币________元。

4.护理费

根据《工伤保险条例》第四十条规定，被申请人应支付申请人护理费。申请人因工伤事故导致的护理时间为_______个月，按照当地护工市场平均价格计算，护理费共计人民币________元。

5.住院伙食补助费

根据《工伤保险条例》第四十条规定，被申请人应支付申请人住院伙食补助费。申请人因工伤事故住院治疗共计_______天，按照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准计算，住院伙食补助费共计人民币________元。

6.交通费

根据《工伤保险条例》第四十条规定，被申请人应支付申请人交通费。申请人因工伤事故产生的交通费用共计人民币________元，具体费用清单见附件。

7.住宿费

根据《工伤保险条例》第四十条规定，被申请人应支付申请人住宿费。申请人因工伤事故产生的住宿费用共计人民币________元，具体费用清单见附件。

8.残疾赔偿金

根据《工伤保险条例》第四十二条规定，被申请人应支付申请人残疾赔偿金。申请人因工伤事故导致_______级伤残，按照申请人受伤前12个月的平均工资和伤残等级系数计算，残疾赔偿金共计人民币________元。

9.精神损害抚慰金

根据《工伤保险条例》第四十三条规定，被申请人应支付申请人精神损害抚慰金。申请人因工伤事故导致精神痛苦，精神损害抚慰金共计人民币________元。

五、仲裁请求的依据

根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》、《工伤保险条例》等法律法规的规定，申请人有权获得上述赔偿。

六、仲裁请求的实现

为维护申请人的合法权益，根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》的规定，特向贵委提起仲裁申请，请求贵委依法作出裁决。

此致

________劳动争议仲裁委