医院住院患者信息管理流程.docxVIP

医院住院患者信息管理流程

在现代医院的运营体系中，住院患者信息管理流程是保障医疗质量与安全、提升医疗服务效率、维护患者合法权益的核心环节之一。该流程贯穿患者从入院到出院的全过程，涉及信息的采集、录入、流转、存储、利用及保密等多个方面，其专业性与严谨性直接关系到医院整体的管理水平和医疗服务质量。

一、入院信息采集与建档

患者办理入院手续，标志着信息管理流程的正式启动。此阶段的核心任务是确保信息的准确性、完整性和规范性，为后续诊疗活动奠定坚实基础。

首先，由住院处接待人员或病区护士引导患者或其家属填写《入院登记表》。表格内容通常涵盖患者基本身份信息（如姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、籍贯、现住址、联系电话等）、主要病史陈述、过敏史、既往重大疾病史、本次入院的主要症状与初步诊断（由接诊医师填写）、医保/农合信息或自费声明、以及紧急联系人信息等。对于意识不清、儿童或其他无法自主提供信息的患者，需由其家属或监护人代为提供，并注明关系。

信息采集过程中，工作人员需仔细核对患者有效身份证件（如身份证、医保卡等），确保登记信息与证件一致，尤其注意姓名、出生日期等关键信息的准确性，避免因同音不同字或形近字造成后续不必要的麻烦。同时，应向患者或家属简要说明信息采集的目的及隐私保护措施，争取其理解与配合。

完成信息填写与核对后，信息录入员或护士将上述信息准确录入医院信息系统（HIS），为患者建立唯一的住院病历号。此病历号将作为患者在院期间所有医疗活动信息的索引，贯穿始终。同时，根据医院管理要求，可能会为患者制作床头卡、腕带等标识物，其上包含患者基本信息及病历号，便于身份识别与核对。

二、住院期间信息维护与更新

患者入院后，其信息处于动态变化之中。住院期间的信息管理，强调信息的实时性、连续性和共享性，确保医疗团队各成员能够及时获取准确的患者信息，协同开展诊疗工作。

1.医嘱信息的录入与执行记录：主管医师根据患者病情开具医嘱，包括检查、检验、用药、治疗、护理级别、饮食等。医嘱经审核无误后录入HIS，相关科室（如药房、检验科、影像科、护理单元）通过系统接收并执行。执行结果（如检查报告、检验结果、药物发放、治疗执行情况）需及时反馈至系统，并由执行人员签名确认，形成完整的医嘱执行闭环。

2.病情记录与病程管理：医师需根据患者病情变化，及时、准确、完整地书写病程记录，包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、手术记录、麻醉记录等。这些记录是患者病情演变和诊疗思路的直接体现，要求字迹清晰（手写病历时代）或录入规范（电子病历）、语句通顺、逻辑严谨、内容客观真实。

3.检查检验结果的归集与分析：患者在院期间所做的各项检查（如影像学检查、心电图等）和检验（如血液、尿液、粪便等实验室检查）结果，由相关科室完成后，通过系统接口自动传入HIS或电子病历系统（EMR），或由专人负责将纸质报告归入病历。主管医师需及时查阅、分析结果，并结合临床进行判断，必要时更新诊疗方案。

4.护理信息记录：护理人员根据医嘱和护理级别，对患者进行护理评估，执行护理措施，并详实记录护理文书，如护理记录单、体温单、出入量记录、护理计划单等。护理记录应客观反映患者的护理过程、病情变化及护理效果。

5.费用信息的动态管理：HIS系统会根据医嘱执行情况（如药品、检查、治疗、床位费等）自动计费。护士或相关人员需每日或定期与患者或家属进行费用核对，解答疑问，确保费用信息的透明与准确。对于自费项目，需履行告知义务并征得患者或家属同意。

6.转科或手术信息交接：若患者需转科治疗或进行手术，转出科室需整理好患者当前的完整信息，包括病历摘要、已执行医嘱、检查检验结果等，与接收科室或手术室进行当面或通过系统进行详细交接，确保信息传递的无缝对接，保障患者诊疗的连续性。

三、出院信息处理与病历归档

患者出院是住院流程的终点，也是信息管理流程的重要收尾阶段，涉及信息的最终确认、整理与归档。

主管医师根据患者恢复情况，决定出院日期，并开具出院医嘱，包括出院诊断、出院带药、后续治疗建议、康复指导、复诊时间等。护士根据出院医嘱，指导患者或家属办理出院结算手续，核对带药信息，进行出院健康宣教。

出院小结（或出院证明）是患者本次住院诊疗过程的总结，需准确、简明扼要地概括入院情况、诊疗经过、出院时情况、出院诊断、出院医嘱等，交予患者。

患者出院后，由病案管理部门或科室指定人员负责将患者的全部病历资料（包括纸质病历或电子病历的最终版本）进行整理、审核、编码（如ICD编码）、装订，然后按照《病历书写基本规范》及医院病案管理规定进行归档保存。归档的病历应整齐有序，便于后续查阅、统计、教学和科研使用。电子病历则需按照规定进行备份和长期存储，确保数据安全和可读性。

四、信息安全