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医疗保障基金使用内部管理制度

第一章总则

第一条目的与依据

为规范本单位医疗保障基金（以下简称“医保基金”）的使用与管理，切实维护医保基金安全、完整与有效运行，保障参保人员合法权益，根据国家及地方相关法律法规、政策规定，结合本单位实际运营情况，特制定本制度。

第二条基本原则

医保基金使用管理遵循以下原则：

（一）合法合规原则：严格遵守国家及地方医保政策、法规及管理规定，确保基金使用全过程合规。

（二）安全稳健原则：建立健全内控机制，防范基金使用风险，保障基金安全。

（三）效益优先原则：优化基金使用结构，提高基金使用效益，促进医疗资源合理配置。

（四）公开透明原则：医保基金使用管理过程应坚持公开、公平、公正，接受内部监督与外部监管。

（五）权责对等原则：明确各部门及相关人员在医保基金使用管理中的职责权限，确保权责统一。

第三条适用范围

本制度适用于本单位内所有涉及医保基金筹集、申报、支付、核算、监管等相关活动及全体相关从业人员。

第二章组织机构与职责

第四条组织领导

单位主要负责人对医保基金使用管理负总责，分管领导具体负责医保基金使用的日常管理与协调工作。可根据实际情况设立医保管理工作小组，由财务、医务、质控、信息等相关部门负责人组成，统筹推进医保基金使用管理各项工作。

第五条部门职责

各相关部门应明确职责分工，密切协作，共同做好医保基金使用管理工作：

（一）财务管理部门：负责医保基金的预算编制、会计核算、资金拨付、财务监督，确保基金专款专用，规范列支。

（二）医疗管理部门（或医务部门）：负责医保政策的宣传与培训，医疗服务行为的规范与指导，医保目录内药品、诊疗项目和医疗服务设施的合理使用，病历书写质量的监督与控制。

（三）医保管理部门（或指定专人）：负责医保政策的具体执行，参保人员就医流程的指引，医保费用的审核与申报，与医保经办机构的沟通协调，医保数据的统计分析与反馈。

（四）信息技术部门：负责医保信息系统的日常维护与安全运行，确保医保数据的准确、完整与保密，配合相关部门进行数据查询与分析。

（五）各临床科室：科室负责人为本科室医保基金使用管理的第一责任人，负责组织本科室人员学习医保政策，规范医疗服务行为，合理用药、合理检查、合理治疗，控制科室医保费用不合理增长。

第三章基金预算与筹集管理

第六条预算编制

财务管理部门应根据上年度医保基金收支情况、本年度医疗服务计划及医保政策调整等因素，科学、合理地编制年度医保基金收支预算，报单位领导审批后执行。预算编制应坚持量入为出、收支平衡、略有结余的原则。

第七条预算执行与调整

医保基金预算一经批准，应严格执行。各相关部门应采取有效措施确保预算目标的实现。因特殊情况确需调整预算的，应按规定程序报批。财务管理部门应定期对预算执行情况进行分析，及时发现问题并采取纠正措施。

第八条基金筹集

按照国家及地方医保政策规定，准确、及时地完成各项医保基金的申报与筹集工作，确保基金及时足额到账。

第四章基金支付管理

第九条支付原则

医保基金支付应严格遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，坚持“保基本、强基层、可持续”的方向，确保基金支付的合规性、安全性和有效性。

第十条支付范围与标准

严格按照国家、省、市规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准（以下简称“三个目录”）执行。超出“三个目录”范围的医疗费用，原则上医保基金不予支付，特殊情况按相关规定处理。

第十一条费用审核

医保管理部门（或指定专人）负责对参保人员发生的医疗费用进行初审，重点审核其真实性、合法性、合规性。审核内容包括：就诊身份的核实、医疗服务项目的合理性、药品及耗材的使用规范性、收费标准的执行情况等。对审核中发现的问题，应及时与相关科室或人员沟通，督促整改。

第十二条支付流程

（一）参保人员在本单位就医发生的符合医保支付范围的费用，由医保管理部门（或指定专人）按照医保经办机构的要求，定期汇总、核对，并通过医保信息系统进行申报。

（二）财务管理部门根据医保经办机构审核确认的支付金额，及时办理资金结算手续。

（三）对于医保经办机构拒付或扣减的费用，医保管理部门应及时查明原因，属于本单位责任的，应按规定进行处理和整改。

第五章医疗服务行为规范与费用控制

第十三条诊疗规范

各临床科室应严格遵守国家临床诊疗指南、技术操作规范和临床路径，为参保人员提供合理、必要的医疗服务。坚持“因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗”的原则，杜绝过度医疗行为。

第十四条药品与耗材管理

严格执行医保药品和医用耗材目录管理规定。优先选用甲类药品，合理使用乙类药品。控制高价药品、辅助用药、营养性药品的使用。加强药品和耗材的进销存管理，确保账实相符，杜绝假冒伪劣产品。

第十五条收费管理

严格执行国家及地方