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急性胰腺炎临床诊治流程及药物使用

急性胰腺炎是临床常见的急腹症之一，其起病急骤，病情轻重不一，从轻微的自限性炎症到迅速进展的多器官功能衰竭均可发生。规范的临床诊治流程和合理的药物使用是改善患者预后、降低死亡率的关键。本文将从临床实际出发，系统阐述急性胰腺炎的诊治流程及药物应用要点。

一、诊断流程

（一）识别与评估

急性胰腺炎的诊断首先依赖于对典型临床表现的识别。患者通常以急性发作的持续性上腹部疼痛为主要症状，疼痛可向腰背部放射，常伴有恶心、呕吐、腹胀等消化道症状。部分患者可有发热。详细询问病史，特别是有无胆石症、高脂血症、酗酒、近期暴饮暴食或服用特定药物史，对病因判断至关重要。

体格检查时，应重点关注生命体征（体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度）以评估循环和呼吸状态。腹部检查可见上腹部压痛，重症患者可出现腹肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱或消失，甚至出现Grey-Turner征（腰胁部蓝紫色瘀斑）或Cullen征（脐周蓝紫色瘀斑），提示病情危重。

（二）实验室与影像学检查

1.实验室检查：

*血清淀粉酶和脂肪酶：是诊断急性胰腺炎的重要指标。血清淀粉酶通常在发病后数小时开始升高，24小时达高峰，持续数天。血清脂肪酶升高较淀粉酶稍晚，但特异性和敏感性可能更高，持续时间也更长。值得注意的是，淀粉酶/脂肪酶水平与疾病严重程度并不完全平行，部分重症患者可能因胰腺组织广泛坏死而酶学水平不显著升高。

*炎症标志物：如白细胞计数（WBC）、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）等，有助于评估炎症反应程度和预测病情严重度。CRP在发病72小时后若仍显著升高（150mg/L），常提示重症风险。

*肝肾功能、电解质、血糖、血钙：监测这些指标有助于评估脏器功能、电解质紊乱情况及并发症（如低钙血症常见于重症胰腺炎）。

*血气分析：对于重症患者，可早期发现酸碱失衡和低氧血症。

2.影像学检查：

*腹部超声：作为首选的初步影像学检查，可快速识别胆石症（胆源性胰腺炎的主要病因），评估胆囊和胆道情况。但受肠道气体干扰，对胰腺本身的显示可能欠佳。

*计算机断层扫描（CT）：多层螺旋CT平扫是诊断急性胰腺炎和评估其严重程度的“金标准”。通常建议在发病48-72小时后进行，可清晰显示胰腺肿大、渗出、坏死及胰周积液等情况。增强CT有助于区分胰腺的坏死区域与存活组织，对判断预后有重要价值。

*磁共振成像（MRI）及磁共振胰胆管成像（MRCP）：MRI对胰腺水肿的显示更敏感，MRCP则在评估胰胆管系统、明确胆胰管汇合异常、诊断胆源性胰腺炎（尤其是微小结石或胆泥）方面具有独特优势，且无辐射。

（三）病情严重程度评估

早期准确评估急性胰腺炎的严重程度，对于制定治疗策略、判断预后和选择住院地点（普通病房或ICU）至关重要。

目前常用的评估系统包括APACHEII评分、Ranson评分、BISAP评分等。其中，APACHEII评分因其能动态反映病情变化而被广泛应用，但计算相对复杂。BISAP评分（床旁指数）因简便易行，包含血尿素氮、意识障碍、SIRS、年龄、胸腔积液等指标，在早期识别高危患者方面有较好价值。

根据修订的亚特兰大分类标准，急性胰腺炎可分为：

*轻症急性胰腺炎（MAP）：无器官功能衰竭，无局部或全身并发症，通常在1-2周内恢复。

*中重症急性胰腺炎（MSAP）：伴有一过性（48小时）的器官功能衰竭，或伴有局部并发症（如胰周积液、假性囊肿）或全身并发症。

*重症急性胰腺炎（SAP）：伴有持续性（48小时）的器官功能衰竭（通常累及呼吸系统、心血管系统或肾脏），死亡率较高。

器官功能衰竭的判断采用序贯器官衰竭评估（SOFA）评分，任何器官系统SOFA评分≥2分即提示存在器官功能衰竭。

二、治疗流程

急性胰腺炎的治疗应遵循个体化原则，强调多学科协作（MDT），包括消化内科、重症医学科、普通外科、影像科、介入科等。治疗目标是：缓解症状、减少胰液分泌、纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱、防治并发症、防治感染、营养支持及处理病因。

（一）一般治疗与监测

1.禁食水与胃肠减压：发病初期需严格禁食水，以减少胰液分泌，减轻胰腺负担。对于腹胀明显、呕吐频繁的患者，可放置鼻胃管进行胃肠减压，以缓解症状。轻症患者通常禁食时间较短，随病情缓解可逐步恢复饮食。

2.液体复苏：是早期治疗的核心措施，尤其对于中重症和重症患者。发病后最初的24-48小时是液体复苏的关键时期。

*液体选择：首选晶体液，如乳酸林格液。对于低血容量性休克或需要快速扩容的患者，可适当应用胶体液。

*复苏目标：维持有效循环血容量，改善组织灌注。目标包括：心率120次/分，平均动脉压（MAP）65-85mmHg，尿量0.5ml/kg/h，中心静脉压（