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泌尿外科指南输尿管切开取石术

一、引言

输尿管切开取石术是泌尿外科治疗输尿管结石的一种传统且有效的手术方法。尽管随着微创技术的发展，诸如输尿管镜碎石取石术、经皮肾镜碎石取石术等应用日益广泛，但在某些特定情况下，输尿管切开取石术仍具有不可替代的价值。本指南将对输尿管切开取石术的相关内容进行详细阐述，旨在为临床医生提供全面、科学的操作指导。

二、适应证与禁忌证

（一）适应证

1.结石因素

结石直径较大，一般认为直径大于2cm的输尿管结石，尤其是质地坚硬、表面不光滑的结石，通过保守治疗或输尿管镜等微创手段难以排出或处理时，可考虑输尿管切开取石术。

结石停留时间过长，导致结石周围形成严重的炎性息肉包裹，或与输尿管黏膜粘连紧密，无法通过输尿管镜等方法将结石推回肾盂或直接取出时，切开取石是一种有效的选择。

2.解剖因素

输尿管存在先天性狭窄、扭曲等解剖异常，影响结石排出，且无法通过输尿管镜扩张或其他微创方法纠正时，需切开输尿管取出结石并同时处理解剖异常。

输尿管周围存在较大的囊肿、肿瘤等占位性病变，压迫输尿管导致结石梗阻，在切除占位性病变的同时可行输尿管切开取石术。

3.其他因素

经过多次体外冲击波碎石（ESWL）或输尿管镜碎石取石术失败的患者，可考虑行输尿管切开取石术。

患者存在严重的凝血功能障碍，无法耐受输尿管镜等腔内操作时，开放手术切开取石相对安全。

（二）禁忌证

1.全身性疾病

严重的心肺功能不全，无法耐受手术创伤和麻醉，如存在严重的冠心病、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病等，且病情未得到有效控制。

未控制的糖尿病，血糖水平持续较高，增加手术感染和伤口愈合不良的风险。

正在接受抗凝治疗，且凝血指标异常，在未调整至安全范围前不宜手术。

2.泌尿系统局部情况

泌尿系统存在严重感染，如肾盂积脓、输尿管炎等，未得到有效控制时手术，易导致感染扩散，引发败血症等严重并发症。

同侧肾脏功能严重受损，估计手术后肾功能无法恢复或改善不明显时，需谨慎考虑手术。

孕妇一般不建议行输尿管切开取石术，除非结石梗阻导致严重的肾积水、感染等危及孕妇和胎儿生命安全的情况。

三、术前评估与准备

（一）术前评估

1.病史采集

详细询问患者的症状发作情况，如腰痛的程度、性质、发作频率，有无血尿、尿频、尿急、尿痛等伴随症状，以及症状的持续时间。

了解患者既往的结石治疗史，包括是否接受过ESWL、输尿管镜碎石取石术等，治疗效果如何。

询问患者的家族史，了解家族中是否有结石病的遗传倾向。

了解患者的全身健康状况，有无其他慢性疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等，以及目前的治疗情况。

2.体格检查

全面的体格检查，包括生命体征的测量，如体温、血压、心率、呼吸等。

重点检查腹部和腰部，注意有无压痛、反跳痛、肌紧张等，肾区有无叩击痛。

3.实验室检查

血常规：了解患者的血红蛋白水平、白细胞计数等，判断有无贫血和感染。

尿常规：检查尿液中的红细胞、白细胞、蛋白等，了解有无血尿、泌尿系统感染。

凝血功能：检测凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原等指标，评估患者的凝血功能。

生化检查：包括肝肾功能、电解质、血糖等，了解患者的肝肾功能状态、电解质平衡和血糖水平。

尿培养：对于怀疑有泌尿系统感染的患者，进行尿培养和药敏试验，指导抗生素的选择。

4.影像学检查

KUB（腹部平片）：可显示输尿管结石的大致位置、大小、形态等，对于判断结石的密度和成分有一定帮助。

IVU（静脉尿路造影）：能清晰显示肾脏的排泄功能、输尿管的走行和结石的梗阻部位，有助于判断结石与周围组织的关系。

CT尿路造影（CTU）：对输尿管结石的诊断准确性更高，能够更准确地显示结石的大小、位置、数量，以及输尿管周围的解剖结构，对于制定手术方案具有重要指导意义。

B超：可了解肾脏的形态、大小、有无肾积水，以及输尿管结石的大致位置，是一种简单、无创的检查方法，可作为初步筛查手段。

（二）术前准备

1.心理准备

向患者及家属详细解释手术的必要性、手术过程、可能出现的并发症及预后情况，使患者及家属对手术有充分的了解，减轻其焦虑和恐惧心理，取得患者及家属的配合。

2.一般准备

完善各项术前检查，确保患者的身体状况能够耐受手术。

指导患者进行呼吸训练和床上排便训练，以适应术后的身体状况。

患者术前需禁食8小时，禁水4小时，以防止术中发生呕吐、误吸。

3.抗生素应用

对于泌尿系统有感染迹象或存在感染高危因素的患者，术前应根据尿培养和药敏试验结果选用敏感抗生素进行预防性治疗，一般在术前0.52小时静脉给药。

4.皮肤准备

手术前一天对手术区域进行皮肤准备，包括清洁、剃毛等，以减少术后感染的机会。

四、手术操作步骤

（一）麻醉

根据患者的具体情况和手术方式，可选择硬膜外麻醉、腰