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2025年烤瓷牙修复知情同意书

合同编号：__________

2025年烤瓷牙修复知情同意书

第一章基本原则与定义

第一条本合同依据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国消费者权益保护法》及相关医疗法律法规订立，旨在明确医患双方在烤瓷牙修复过程中的权利与义务，保障患者的知情同意权及医疗机构的合法执业权。

第二条本合同所称“烤瓷牙修复”是指医疗机构运用专业技术和材料，为患者缺失或损坏的牙齿进行修复，包括但不限于金属烤瓷冠、全瓷冠等修复方式。

第三条双方确认，本合同订立前，医疗机构已向患者充分说明烤瓷牙修复的相关风险、替代方案及预期效果，患者已完全理解并自愿同意接受治疗。

第二章患者基本信息与治疗需求

第四条患者基本信息

（一）患者姓名：__________；

（二）性别：__________；

（三）身份证号码：__________；

（四）联系方式：__________；

（五）住址：__________。

第五条治疗需求说明

（一）患者因__________原因需进行烤瓷牙修复，涉及牙齿数量及位置为：__________；

（二）患者期望的修复效果包括但不限于：__________；

（三）患者已了解当前口腔状况可能对修复效果产生的影响，并确认同意按医疗机构专业评估方案进行治疗。

第三章医疗机构的说明义务

第六条医疗机构说明义务内容

（一）医疗机构应向患者说明烤瓷牙修复的具体流程，包括术前检查、牙体预备、模型制作、修复体试戴及最终粘接等环节；

（二）医疗机构应明确告知患者可选的修复材料类型及其特性，如金属烤瓷冠（如镍铬合金、钴铬合金、钛合金等）或全瓷冠（如氧化锆、玻璃陶瓷等）的优缺点、生物相容性及可能存在的过敏风险；

（三）医疗机构应详细说明手术风险，包括但不限于：牙根折断、感染、修复体脱落、牙龈损伤、神经刺激、色素沉着等，并解释风险发生的概率及应对措施；

（四）医疗机构应告知患者替代治疗方案（如活动义齿、种植牙等）及其与烤瓷牙修复的对比，包括费用、效果及适用性。

第四章患者的权利与义务

第七条患者的权利

（一）患者有权要求医疗机构提供真实、完整的治疗信息，包括但不限于治疗方案、费用明细、材料来源及质保期限；

（二）患者有权在治疗过程中随时提出疑问，医疗机构应及时、耐心解答；

（三）患者有权选择是否接受治疗或更换治疗方案，医疗机构不得强制或变相强制；

（四）患者对修复效果不满意时，有权要求医疗机构进行复查或调整，具体条件以双方约定为准。

第八条患者的义务

（一）患者应如实告知医疗机构自己的全身健康状况及过敏史，特别是对镍、铬、钛等金属的过敏反应；

（二）患者应积极配合医疗机构完成必要的术前检查，如X光片、牙周检查等；

（三）患者应遵循医嘱，术后保持口腔卫生，避免啃咬过硬食物，定期复查；

（四）患者应按时支付治疗费用，逾期未支付可能导致治疗中断或解除合同。

第五章风险告知与免责条款

第九条风险告知

（一）尽管医疗机构已尽到充分的说明义务，但烤瓷牙修复仍存在固有风险，包括但不限于：牙髓炎、牙周炎恶化、修复体崩瓷、金属离子渗透等；

（二）患者确认已了解上述风险，并自愿承担治疗可能带来的不良后果，医疗机构不对非手术原因导致的原有口腔问题承担责任。

第十条免责条款

（一）因患者未如实告知过敏史或自行改变治疗方案导致的不良后果，医疗机构不承担赔偿责任；

（二）因不可抗力（如自然灾害、战争等）导致治疗无法完成，合同可协商解除，双方互不承担责任；

（三）医疗机构仅对因医疗过失造成的直接损害承担责任，间接损害或患者自身原因导致的后果由患者自行承担。

第六章费用与结算

第十一条费用构成

（一）烤瓷牙修复费用包括：检查费、牙体预备费、模型制作费、修复体材料费、技工费、粘接费等，具体明细以医疗机构报价为准；

（二）如需额外治疗（如牙周治疗、根管治疗等），费用另行协商。

第十二条结算方式

（一）患者应于治疗开始前支付总费用的__________%，即人民币__________元；

（二）治疗完成时支付剩余费用，即人民币__________元；

（三）支付方式包括现金、银行卡、第三方支付等，具体以医疗机构规定为准。

第七章争议解决与合同解除

第十三条争议解决

（一）本合同履行过程中如发生争议，双方应协商解决；协商不成的，可向医疗机构所在地人民法院提起诉讼；

（二）医疗纠纷处理遵循《医疗纠纷预防和处理条例》及相关司法解释。

第十四条合同解除

（一）患者未按约定支付费用的，医疗机构有权暂停或解除合同，已产生的费用仍需支付；

（二）医疗机构因重大过失导致治疗效果严重不符合预期，患者有权解除合同并要求赔偿；

（三）合同解除后，双方应妥善处理修复体及剩余费用，具体方案另行协