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转科、转诊知情同意书.docx

转科、转诊知情同意书.docx

    转科、转诊知情同意书

    一、双方基本信息

    （一）医方信息

    1.医疗机构名称：[医疗机构全称]

    2.地址：[详细地址]

    3.联系电话：[电话号码]

    4.科室：[具体科室]

    5.医生姓名：[医生全名]

    6.医生职称：[职称，如主任医师、副主任医师等]

    （二）患方信息

    1.患者姓名：[患者全名]

    2.性别：[男/女]

    3.年龄：[X岁]

    4.身份证号：[具体号码]

    5.联系电话：[电话号码]

    6.家庭住址：[详细地址]

    7.与患者关系（若为家属签字）：[如配偶、子女、父母等]

    二、活动目的背景

    （一）目的

    1.患者目前在本科室的治疗已达到一定阶段，但鉴于患者病情的

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