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胸痹的临证经验：中医辨治与临床实践

第一章胸痹概述与临床意义胸痹是以胸部闷痛、甚则胸痛彻背、喘息不得卧为主要临床表现的病证,属于中医胸痹心痛范畴。该病相当于现代医学的冠心病、心绞痛等心血管疾病。随着现代生活节奏加快、饮食结构改变,胸痹的发病率呈逐年上升趋势,已成为严重威胁中老年人健康的常见病、多发病。患者常表现为胸闷如窒、心痛时作、心悸气短,严重影响生活质量。中医认为胸痹的发生与气血瘀阻、脏腑功能失调密切相关,尤以心、肝、脾、肾功能紊乱为关键。深入理解其病机特点,对于临床精准辨治具有重要指导意义。15%年发病率增长近十年数据显示60岁+高发年龄段

胸痹的中医病机核心气滞血瘀情志不遂、肝失疏泄,气机郁滞,血行不畅,瘀血内停,痹阻心脉,发为胸痛。气为血之帅,气滞则血瘀,瘀血不去则新血不生,形成恶性循环。痰浊阻络饮食不节、脾失健运,水湿内停,聚而成痰,痰浊壅塞,阻遏心阳,痹阻心脉。痰浊与瘀血相互搏结,加重病情,是胸痹缠绵难愈的重要因素。脏腑失调心主血脉、肝主疏泄、脾主运化、肾主元气,四脏功能失调相互影响。心气不足、肝郁气滞、脾虚痰湿、肾阳虚衰,皆可导致心脉痹阻。

气血运行与胸痹病机经络循行路径手厥阴心包经起于胸中,手少阴心经络于心系,足少阴肾经贯脊属肾络膀胱。心主血脉,心包代心行令,诸经交会于胸,气血运行不畅即可引发胸痹。《灵枢·经脉》云:手心主之脉……其病……心中憺憺大动。说明心包经病变与胸痹密切相关。01气机郁滞情志不畅,肝失疏泄02血行瘀阻气滞血瘀,痹阻心脉03胸痹发作胸闷心痛,喘息气短

第二章辨证施护的临床原则胸痹的辨证施护以中医整体观念为核心,强调辨证论治与个体化护理相结合。通过全面评估患者的体质特点、病情轻重、兼夹症状,制定针对性的治疗与护理方案,达到标本兼治的目的。清心补肾清心火以宁心神,补肾气以固本元,心肾相交则水火既济益气活血补益心气以助血行,活血化瘀以通心脉,气行则血行祛瘀通络祛除瘀血以畅经络,通利气机以复心脉,瘀去络通则痛止健脾温肾法脾为后天之本,肾为先天之本,健脾温肾可培补元气,增强抗病能力。适用于脾肾阳虚、痰湿内盛之胸痹患者。疏肝理气法肝主疏泄,调畅气机,疏肝理气可条达情志,改善气滞血瘀。适用于情志不遂、肝郁气滞之胸痹患者。结合现代护理技术,如心电监护、氧疗支持、心理疏导等,可有效减轻患者身心负担,提高治疗依从性,促进康复进程。

田瑜教授痰瘀论治经验田瑜教授从事中医心血管病临床数十载,对胸痹的治疗积累了丰富经验。他认为胸痹的核心病机在于痰瘀互结、气机阻滞,治疗当以化痰祛瘀、通络止痛为主要原则。田教授善用经方枳实薤白桂枝汤加减,该方出自《金匮要略》,具有通阳散结、行气祛痰之功。方中枳实破气消痞,薤白通阳散结,桂枝温通心阳,三药合用,共奏化痰祛瘀、通络止痛之效。临床应用中,田教授根据患者具体病情灵活加减:气虚者加黄芪、党参;血瘀明显者加丹参、赤芍;痰浊重者加瓜蒌、半夏;兼有心悸者加酸枣仁、柏子仁。1辨明痰瘀详查舌脉,明辨痰瘀轻重2化痰祛瘀枳实薤白桂枝汤为基础方3随证加减兼顾整体,调理脏腑功能4通络止痛畅通心脉,缓解胸痛症状痰瘀互结,心脉痹阻,当以化痰祛瘀为先,兼顾补虚扶正,方能标本兼治。——田瑜教授

田瑜医案详解1患者初诊男性,62岁,胸闷心痛反复发作3年,加重1月。症见胸部憋闷,时有刺痛,心悸气短,活动后加重,伴头晕乏力,纳差,舌暗红苔腻,脉弦滑。2病机分析痰瘀互结,气机阻滞,心脉痹阻。脾虚失运,痰浊内生;气滞血瘀,痹阻心脉。舌暗红为瘀血征象,苔腻为痰浊内盛,脉弦滑为痰瘀交阻之象。3治法方药化痰祛瘀,通络止痛。方用枳实薤白桂枝汤加减:枳实12g、薤白15g、桂枝10g、瓜蒌20g、半夏10g、丹参20g、川芎12g、黄芪30g、甘草6g。水煎服,日一剂。4随访疗效服药2周后,胸痛明显缓解,心悸减轻,气短改善。续服1月,诸症基本消失,舌脉正常。随访半年未复发。胸痛缓解率达85%以上,副作用低,疗效显著。临床启示：田瑜教授强调辨证施治的重要性,既要把握痰瘀互结的核心病机,又要兼顾整体调理与局部症状。方药灵活加减,体现了中医个体化治疗的特色。

名医妙手,辨证施治胸痹临证要点详问病史,全面了解发病诱因、症状特点、伴随症状四诊合参,望闻问切,重视舌脉变化辨明虚实寒热,把握痰瘀气虚的主次关系根据病情动态调整治疗方案,及时评估疗效用药心得化痰药宜温化与清化并用,如半夏配瓜蒌活血药重在通络,丹参、川芎为常用对药补虚不忘祛邪,黄芪配伍理气活血药重视情志调护,酌加养心安神之品

王行宽教授用药规律数据挖掘王行宽教授是国家级名老中医,对胸痹的治疗形成了独特的学术思想。研究团队收集整理王教授治疗胸痹的临床处方1044例,运用现代数据挖掘技术,系统分析其用药频率、配伍规律及核心方剂,为传承名老中医经验提供了科学依据。高频药物麦冬、半夏、