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医院病历资料管理规范与流程

病历资料，作为医疗活动的原始记录，不仅是医务人员进行诊断、治疗、护理的依据，更是医院管理、医疗质量控制、医学科研教学以及处理医疗纠纷、维护医患双方合法权益的重要法律文书。规范、高效的病历资料管理，是现代化医院运营不可或缺的核心环节。本文旨在系统阐述医院病历资料管理的基本原则、核心规范与关键流程，以期为医疗机构提升病历管理水平提供实践参考。

一、病历资料管理的基本原则与核心目标

病历资料管理工作应始终遵循以下基本原则：

1.合法性原则：严格遵守国家及地方关于病历管理的法律法规，确保病历的建立、书写、保管、使用、复制、封存、销毁等各个环节均有法可依，有据可循。

2.真实性与完整性原则：病历内容必须客观、真实、准确、及时、完整地记录患者的病情变化及诊疗过程，杜绝任何形式的虚构、篡改或隐匿。

3.安全性与保密性原则：病历资料涉及患者隐私，必须采取严格的安全保密措施，防止信息泄露、丢失、损毁，保护患者隐私权。

4.规范性与标准化原则：病历的书写格式、内容要求、归档流程等应符合国家及行业标准，实现规范化管理，确保病历质量。

5.可及性与利用性原则：在保障安全和保密的前提下，确保授权人员能够便捷、准确地获取和利用病历资料，服务于临床、教学、科研和管理。

二、病历资料管理的核心规范

（一）管理职责明确化

医院应明确病历管理的主管部门（通常为病案管理科或医务部），并配备专职或兼职病案管理人员。各临床科室主任为本科室病历质量管理第一责任人，各级医务人员对其书写的病历资料质量负责。形成“医院-科室-个人”三级管理责任制，确保责任落实到人。

（二）病历书写规范

病历书写是病历管理的源头，其质量直接决定后续管理的有效性。

1.基本要求：病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。使用中文和医学术语，字迹清晰（手写病历），语句通顺，标点正确。

2.内容要求：严格按照《病历书写基本规范》等相关规定，记录患者的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查结果、诊断、诊疗计划、治疗措施、病情变化、医嘱、护理记录、出院小结等。

3.时限要求：各项记录应在规定时限内完成。例如，首次病程记录应在患者入院后规定时间内完成，抢救记录应在抢救结束后规定时间内完成，出院记录应在患者出院后规定时间内完成。

4.修改规范：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

（三）病历质控标准

建立健全病历质量控制体系，确保病历书写质量。

1.质控组织：成立医院、科室两级病历质量控制小组，定期或不定期对病历进行抽查和点评。

2.质控内容：包括完整性、规范性、及时性、准确性、逻辑性以及医疗核心制度的执行记录等。

3.质控反馈与改进：对质控中发现的问题进行汇总、分析、反馈，并督促相关科室和人员及时整改，持续改进病历质量。

（四）病历安全与保密规范

1.存储安全：纸质病历应存放在符合防盗、防火、防潮、防虫、防鼠、防高温、防光、防尘要求的专门库房或柜架内。电子病历数据应进行定期备份，确保数据安全和可恢复性。

2.信息保密：严格遵守《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构病历管理规定》等法律法规关于患者隐私保护的要求。严禁任何组织或个人未经授权擅自查阅、复制、摘抄、拍摄、传播患者病历资料。

3.借阅与复制管理：严格执行病历借阅和复制制度。因医疗、教学、科研需要查阅病历的，须经相关部门批准并履行登记手续。患者本人或其授权代理人复制病历，应按照规定程序办理。

三、病历资料管理的关键流程

（一）病历的形成与归集

1.门（急）诊病历：由接诊医师负责书写，患者离院时一般由其自行携带或妥善保管（部分医院实行门诊病历中心化管理的除外）。

2.住院病历：患者入院后，由管床医师及护理人员按照规定及时、准确、完整地书写各项记录。

（二）病历的整理、编码与归档

1.出院病历回收：患者出院后，主管医师应在规定时间内完成所有病历资料的整理、完善，并提交科室质控员审核。审核合格后，由科室统一送至病案管理科。

2.整理与排序：病案管理科人员对回收的病历进行检查、整理，按照规定顺序排列。

3.编码：由经过专业培训的病案编码员根据病历内容，按照国际疾病分类（ICD）和手术操作分类（ICD-PCS）等标准进行疾病诊断编码和手术操作编码。

4.审核与入库：编码完成后，进行再次审核，确认无误后进行数字化扫描（如实行电子病历归档）或装订成册，按照一定的规则（如病案号顺序）进行归档存放。

（三）病历的借阅与复制

1.内部借阅：本院医务人员因临床、教学、科研需要借阅病历时，须凭有效工作证件，经病案管理科同