深圳劳动能力鉴定（因工类）申请确认表-模板.xlsxVIP

深圳市劳动能力鉴定（因工类）申请确认表

被鉴定人姓名

身份证号码 工伤事故编号

鉴定事项选择 □初次鉴定□□□□□（15日内）复查鉴定□□工伤复发确认

□工伤职工停工留薪期确认□□工伤保险辅助器具配置（更换）确认

□工伤康复确认□□□（1年后）复查鉴定□□非法用工单位伤残人员的劳动能力鉴定

申

请

须

知 1.申请人为被鉴定人本人的，在经办服务大厅申请时应提交被鉴定人居民身份证或者社会保障卡等有效身份证明原件；

2.申请人为被鉴定人授权委托人的，在经办服务大厅申请时应提交受委托人居民身份证原件、附有委托人身份证明材料并经委托人签名的授权委托书；

3.申请人为单位经办人的，在经办服务大厅申请时应提交经办人居民身份证原件、携带单位公章或提交盖有单位公章的委托书。

请确认鉴定结论送达方式并填写相关信息

邮

寄

送

达

□ 单位信息 单位名称 联系电话

邮寄地址 邮政编码

被鉴

定人

信息 姓名 联系电话

邮寄地址 邮政编码

确认鉴定结论邮寄送达信息须知：

申请人须认真确认相关信息，确保申请信息准确无误。针对申请人所确认的“被鉴定人信息”，被鉴定人须在现场鉴定时在鉴定通知书上予以确认。

邮寄送达告知事项：

1.因受送达人自己提供或者确认的地址不准确导致劳动能力鉴定文书未能被受送达人实际接收的，文书退回之日视为送达之日；

2.因受送达人自己填写的送达地址变更未及时告知劳动能力鉴定机构、受送达人本人拒绝签收，导致劳动能力鉴定文书未能被受送达人实际接收的，文书退回之日视为送达之日。

本人承诺：确认以上内容全部属实，且已仔细阅读并知晓本申请表各项须知和告知事项，因本人确认内容错误导致被鉴定人无法完成现场鉴定或鉴定结论无法有效送达的，承担相应责任。

申请人签名：

（或单位盖章）

年月日