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宫腹腔镜手术知情同意书样本

一、双方基本信息

（一）医方

医疗机构名称：[医疗机构全称]

地址：[详细地址]

联系电话：[电话号码]

经治医生姓名：[医生姓名]

职称：[医生职称]

（二）患方

患者姓名：[患者姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

身份证号：[身份证号码]

联系地址：[详细地址]

联系电话：[电话号码]

家属姓名：[家属姓名]（与患者关系：[具体关系]）

家属联系电话：[电话号码]

二、活动目的背景

（一）疾病诊断

患者目前被诊断为[具体疾病名称]，经医生详细的检查，包括[列举已进行的检查项目，如超声、CT、MRI等]，综合各项检查结果及患者的症状、体征，得出上述诊断。该疾病在临床上较为[常见/少见]，若不及时治疗，可能会导致[列举可能出现的不良后果，如病情加重、影响生育、引发其他并发症等]。

（二）手术必要性

宫腹腔镜手术是目前针对该疾病较为先进且有效的治疗方法。与传统的开腹手术相比，宫腹腔镜手术具有创伤小、恢复快、疼痛轻、术后粘连少等优点。通过宫腹腔镜，医生可以直接观察到[病变部位的具体情况，如子宫、卵巢、输卵管等器官的病变形态、位置、大小等]，并进行精准的手术操作，以达到治疗疾病的目的。

三、具体流程

（一）术前准备

1.身体检查

患者需要在术前完成一系列的检查，包括血常规、凝血功能、肝肾功能、传染病筛查、心电图、胸部X线等，以评估患者的身体状况，排除手术禁忌证。这些检查结果将帮助医生了解患者的身体基础情况，制定合适的手术方案。

2.肠道准备

术前[具体时间，如12天]开始进行肠道准备，一般会要求患者进食清淡易消化的食物，术前[具体时间，如12小时]禁食，[具体时间，如68小时]禁水。同时，可能会给予患者缓泻剂或进行灌肠，以清洁肠道，减少术中感染的机会。

3.皮肤准备

术前会对手术区域的皮肤进行清洁和备皮，范围包括腹部、会阴部等。备皮的目的是去除毛发和污垢，降低术后切口感染的风险。

4.签署同意书

医生会向患者及家属详细解释手术的相关情况，包括手术目的、方法、风险、预后等，患者及家属在充分了解并同意后，签署宫腹腔镜手术知情同意书。

5.麻醉评估

麻醉医生会对患者进行全面的评估，了解患者的既往麻醉史、药物过敏史等情况，选择合适的麻醉方式（一般为全身麻醉），并告知患者麻醉的相关注意事项。

（二）手术过程

1.麻醉

患者进入手术室后，由麻醉医生进行麻醉诱导和维持。在整个手术过程中，麻醉医生会密切监测患者的生命体征，如心率、血压、呼吸、血氧饱和度等，确保患者的安全。

2.建立气腹

在患者的腹部做一个小切口（一般在脐部），插入气腹针，向腹腔内注入二氧化碳气体，使腹腔膨胀，为手术操作提供足够的空间。

3.置入宫腹腔镜

通过腹部的小切口，将宫腹腔镜插入腹腔，医生可以通过宫腹腔镜的摄像头将腹腔内的情况清晰地显示在显示屏上，以便观察病变部位。

4.手术操作

根据患者的具体病情，医生会使用特殊的手术器械通过其他腹部小切口进入腹腔，进行相应的手术操作。常见的手术操作包括[列举可能的手术操作，如子宫肌瘤剔除术、卵巢囊肿切除术、输卵管疏通术等]。在手术过程中，医生会尽量减少对周围组织的损伤，确保手术的安全和有效。

5.取出标本

如果手术中切除了病变组织，会将标本取出并送病理检查，以明确病变的性质。

6.排出气体，缝合切口

手术结束后，排出腹腔内的二氧化碳气体，拔出宫腹腔镜和手术器械，然后缝合腹部的小切口。一般切口较小，不需要拆线或仅需要简单的缝合。

（三）术后护理

1.监测生命体征

患者返回病房后，护士会密切监测患者的生命体征，包括体温、心率、血压、呼吸等，每[具体时间间隔，如30分钟1小时]记录一次，直至生命体征平稳。

2.伤口护理

保持腹部切口的清洁干燥，观察切口有无渗血、渗液等情况。如果发现切口有异常，及时通知医生进行处理。一般术后[具体时间，如23天]换药一次，根据切口愈合情况决定是否拆线。

3.饮食护理

术后待患者麻醉清醒，无恶心、呕吐等不适症状后，可先给予少量温水，如无异常，逐渐过渡到流食、半流食，再恢复正常饮食。饮食应富含营养，以促进身体恢复。

4.活动指导

鼓励患者术后早期活动，一般术后[具体时间，如68小时]可在床上翻身、活动四肢，术后[具体时间，如第1天]可在床边坐起，逐渐增加活动量。早期活动有助于促进胃肠蠕动恢复，减少肺部并发症和下肢静脉血栓的形成。

5.引流管护理

如果手术中放置了引流管，护士会妥善固定引流管，保持引流通畅，观察引流液的颜色、量和性质。一般根据引流情况，在术后[具体时间，如13天]拔除引流管。

6.出院指导

患者出院前，医生会告知患者出院后的注意事项，包括休息、饮食、伤口护理、复诊时间等