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中医外科临床诊疗指南——肠结

一、范围

本指南规定了肠结的诊断、辨证和治疗。

本指南适用于肠结的诊断和治疗。

二、术语和定义

下列术语和定义适用于本指南。

肠结是因饮食不节、情志失调、寒邪内犯、湿热积滞、蛔虫扰动、跌仆损伤等原因，导致肠道气血痞结，通降失常，以腹痛、腹胀、呕吐、便秘、停止排气为主要临床表现的常见急腹症，相当于西医的肠梗阻。

三、诊断

（一）疾病诊断

1.临床表现

症状：

腹痛：疼痛多为阵发性绞痛，疼痛部位多在脐周或下腹部，发作时疼痛剧烈，患者可辗转不安，间歇期则疼痛减轻或消失。若为绞窄性肠梗阻，腹痛可呈持续性剧痛，阵发性加剧。

腹胀：程度与梗阻部位有关，高位肠梗阻腹胀不明显，但有时可见胃型；低位肠梗阻及麻痹性肠梗阻腹胀显著，遍及全腹。

呕吐：早期为反射性呕吐，吐出物为食物或胃液。高位肠梗阻呕吐频繁，呕吐物主要为胃及十二指肠内容物；低位肠梗阻呕吐出现较晚，吐出物可呈粪样。

停止排气排便：完全性肠梗阻患者多不再排气排便，但在梗阻早期，尤其是高位肠梗阻，可因梗阻以下肠内尚残存的粪便和气体，仍可自行或在灌肠后排出。某些绞窄性肠梗阻，如肠套叠、肠系膜血管栓塞或血栓形成，则可排出血性黏液样粪便。

体征：

一般情况：早期全身情况多无明显改变，随着病情进展，可出现脱水、电解质紊乱和酸碱平衡失调，患者表现为唇干舌燥、眼窝内陷、皮肤弹性减退、尿少等。严重时可出现脉搏细数、血压下降、四肢厥冷等休克症状。

腹部体征：视诊可见腹部膨隆，肠型和蠕动波。触诊时，单纯性肠梗阻可有轻度压痛，但无腹膜刺激征；绞窄性肠梗阻时，可有固定压痛和明显的腹膜刺激征，有时可触及压痛性包块。叩诊时，肠胀气明显者，腹部呈鼓音；绞窄性肠梗阻时，腹腔有渗液，可出现移动性浊音。听诊时，机械性肠梗阻肠鸣音亢进，有气过水声或金属音；麻痹性肠梗阻肠鸣音减弱或消失。

2.辅助检查

实验室检查：

血常规：白细胞计数及中性粒细胞比例可升高，提示有感染存在。在脱水、血液浓缩时，血红蛋白及血细胞比容可升高。

血生化检查：可出现电解质紊乱，如钾、钠、氯等离子异常；还可出现酸碱平衡失调，如代谢性酸中毒或碱中毒。肾功能检查可了解有无肾功能损害。

血气分析：有助于判断患者的呼吸功能和酸碱平衡状态。

影像学检查：

X线检查：立位腹部平片可见肠管扩张，肠腔内有多个气液平面，呈阶梯状排列。空肠梗阻时，扩张的肠袢黏膜呈鱼肋骨刺状；回肠梗阻时，黏膜纹则不明显。绞窄性肠梗阻时，可见孤立、突出胀大的肠袢，不因时间而改变位置，或有假肿瘤状阴影。

CT检查：能更清晰地显示肠道的形态、结构和病变部位，对于判断肠梗阻的原因、部位及有无绞窄等情况有重要价值。可发现肠壁增厚、肠腔扩张、肠系膜血管充血等改变，还能检测到腹腔内有无积液、肿瘤等病变。

B超检查：可发现肠管扩张、肠腔内积液积气等表现，对判断肠梗阻的部位和程度有一定帮助。同时，还可观察有无肠套叠、肠扭转等病因。

（二）证候诊断

1.气滞血瘀证

腹部胀痛或刺痛，痛有定处，恶心呕吐，无排气排便，腹部胀满，肠鸣音亢进或减弱，舌质紫黯或有瘀斑，脉弦涩。

2.肠腑热结证

腹痛剧烈，腹胀拒按，发热，口干口苦，恶心呕吐，大便秘结，小便短赤，舌质红，苔黄燥或黄腻，脉弦数或洪数。

3.肠腑寒凝证

腹痛剧烈，得温痛减，口淡不渴，或喜热饮，腹部胀满，肠鸣音减弱，面色苍白，四肢厥冷，舌质淡，苔白腻，脉弦紧。

4.水结湿阻证

腹痛腹胀，按之如囊裹水，恶心呕吐，口渴不欲饮，小便不利，大便秘结，舌质淡胖，苔白腻，脉弦滑。

5.虫积阻滞证

腹痛绕脐，时作时止，恶心呕吐，有时可吐出蛔虫，腹部可触及条索状团块，按之可变形，肠鸣音亢进，大便秘结或便下蛔虫，舌质淡红，苔薄白或微黄，脉弦。

四、治疗

（一）治疗原则

肠结的治疗原则是纠正因肠梗阻所引起的全身生理紊乱和解除梗阻。治疗方法可分为非手术治疗和手术治疗，应根据肠梗阻的类型、部位、程度以及患者的全身情况等综合考虑，选择合适的治疗方案。

（二）非手术治疗

1.一般治疗

禁食、胃肠减压：是治疗肠梗阻的重要措施之一。通过胃肠减压，可吸出胃肠道内的气体和液体，减轻腹胀，降低肠腔内压力，改善肠壁血液循环，有利于改善局部病变和全身情况。一般采用鼻胃管减压，持续吸引。

纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调：根据患者的脱水程度、电解质紊乱和酸碱平衡失调情况，及时补充液体和电解质。一般先补充晶体液，如生理盐水、平衡盐溶液等，根据病情可适当补充胶体液，如血浆、白蛋白等。同时，根据血生化检查结果，纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调，如补充钾、钠、氯等离子，纠正代谢性酸中毒或碱中毒。

抗感染：肠梗阻患者肠腔内细菌大量繁殖，易导致感染，尤其是绞窄性肠梗阻，感染更为严重。应选用广谱抗生素，联合应用抗厌氧菌的药物，如头孢菌素类联合甲硝唑等，进行抗感染治疗。

营养支持：肠