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口腔科自查自纠整改报告

为深入贯彻落实医疗质量安全管理相关要求，持续提升口腔科医疗服务水平，保障患者就医安全和权益，我科室在近期开展了全面细致的自查自纠工作。通过对科室运营管理、医疗服务质量、患者满意度等多方面进行深入排查，发现了一系列亟待解决的问题。针对这些问题，我们制定了详细且具有针对性的整改方案并积极推进落实。以下是本次自查自纠整改工作的全面报告。

一、自查自纠工作开展情况

（一）组织领导与工作部署

为确保自查自纠工作能够全面、深入、有序地开展，科室迅速成立了以科主任为组长，护士长及各医疗小组负责人为成员的自查自纠工作领导小组。领导小组多次召开专题会议，明确了自查自纠的工作目标、范围、方法和步骤，将工作任务层层分解，责任落实到个人。同时，制定了详尽的自查自纠工作时间表，确保各项工作按计划推进。

（二）自查范围与内容

本次自查涵盖了口腔科工作的各个方面，主要包括：

1.医疗质量管理：规章制度执行情况，如首诊负责制度、三级医师查房制度、病例讨论制度、手术分级管理制度等；病历书写质量，包括门诊病历、住院病历、手术记录等；医疗技术操作规范执行情况，如口腔检查、牙体牙髓治疗、牙周治疗、口腔外科手术等。

2.医院感染防控：消毒灭菌工作，包括医疗器械、诊疗用品的消毒灭菌效果监测；无菌操作技术，如口腔临床操作中的无菌原则遵循情况；环境清洁与消毒，如诊疗室、治疗台、手术室等的清洁消毒情况；医疗废物管理，如医疗废物的分类收集、储存、转运等。

3.药品与器械管理：药品的采购、储存、使用与管理，包括药品的质量、有效期、配伍禁忌等；医疗器械的采购、验收、使用、维护与保养，包括口腔综合治疗台、牙科手机、种植机等。

4.医护人员执业行为：医护人员的执业资质与执业注册情况；医护人员的职业道德与执业规范遵守情况；医护人员的业务培训与继续教育情况。

5.患者满意度：通过问卷调查、现场访谈等方式，了解患者对科室医疗服务质量、服务态度、就医环境等方面的满意度。

（三）自查方法与过程

采用多种自查方法相结合，确保自查结果的全面性和准确性。一是科室内部各岗位人员进行自我检查，对照相关标准和制度，查找自身工作中存在的问题并及时记录；二是各医疗小组进行交叉检查，相互监督、相互学习，发现小组之间存在的共性和个性问题；三是领导小组进行重点抽查和专项检查，对关键环节、重点岗位进行深入检查，确保自查工作不走过场。在自查过程中，共发放患者满意度调查问卷[X]份，收回有效问卷[X]份，组织内部检查[X]次，交叉检查[X]次，重点抽查和专项检查[X]次。

二、自查发现的问题

（一）医疗质量管理方面

1.部分医护人员对医疗核心制度的理解和执行不够到位，存在首诊负责制度落实不彻底、三级医师查房记录不规范、病例讨论缺乏深度等问题。例如，个别医生在首诊时未对患者的病情进行全面细致的检查和评估，导致后续诊断和治疗方案的制定出现偏差；部分查房记录内容简单，缺乏对病情的分析和诊疗计划的调整。

2.病历书写质量有待提高。存在病历书写不及时、不完整、不准确的问题，如门诊病历记录过于简略，对患者的症状、体征、检查结果及诊断处理意见描述不清；住院病历中手术记录不详细，关键操作步骤和术中情况记录缺失；部分病历存在错别字、语句不通顺等书写错误。

3.医疗技术操作规范执行不够严格。部分医护人员在口腔治疗操作过程中，未严格按照操作规范进行，如牙体牙髓治疗中根管预备不彻底、充填不严密；牙周治疗中洁治、刮治手法不规范；口腔外科手术中无菌操作观念淡薄，增加了患者术后感染的风险。

（二）医院感染防控方面

1.消毒灭菌工作存在漏洞。部分医疗器械和诊疗用品的消毒灭菌方法不正确，消毒时间和温度不符合要求，导致消毒灭菌效果不佳。例如，牙科手机的清洗、注油、灭菌操作不规范，可能造成交叉感染；部分敷料、棉球等一次性用品的储存环境不符合要求，存在污染隐患。

2.无菌操作技术有待加强。一些医护人员在口腔临床操作中，未严格遵守无菌原则，如未戴口罩、帽子、手套进行操作，操作过程中器械污染后未及时更换等。此外，诊疗室的空气消毒不规范，缺乏有效的空气净化设备，增加了患者感染的机会。

3.医疗废物管理不够规范。医疗废物的分类收集、储存和转运过程存在问题，如将感染性废物与损伤性废物混放，医疗废物袋未及时密封，储存场所未定期清洁消毒等。这些问题不仅违反了医疗废物管理的相关规定，还可能对环境和人员健康造成潜在危害。

（三）药品与器械管理方面

1.药品管理存在一定隐患。部分药品的采购渠道不正规，药品质量无法得到有效保障；药品的储存条件不符合要求，如一些需要冷藏的药品未放在冰箱中保存，导致药品变质失效；药品的使用管理不够严格，存在超剂量、超范围用药的情况。

2.医疗器械的维护与保养不到位。部分口腔综合治疗台、牙科手机等设备缺乏定