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耐药结核病全口服短程治疗专家共识

一、耐药结核病全口服短程治疗的定义与目标

耐药结核病（Drug-ResistantTuberculosis,DR-TB）是指结核分枝杆菌对至少一种一线抗结核药物耐药的结核病，其中耐多药结核病（Multidrug-ResistantTB,MDR-TB）定义为对异烟肼和利福平同时耐药，广泛耐药结核病（ExtensivelyDrug-ResistantTB,XDR-TB）则在此基础上进一步对任意一种氟喹诺酮类药物及至少一种二线注射剂耐药。全口服短程治疗（All-OralShort-CourseRegimen,AOSC）是指以口服抗结核药物为核心，疗程≤12个月的治疗方案，其核心目标为：①提高患者治疗依从性，减少注射剂相关不良反应；②缩短疗程，降低医疗成本；③改善治疗结局，降低复发率；④减少长期用药导致的耐药性进一步播散风险。

二、治疗方案的核心药物选择与组合原则

（一）核心药物分类与作用机制

全口服短程治疗方案的药物选择需基于结核分枝杆菌药敏试验（DrugSusceptibilityTesting,DST）结果，结合患者既往用药史、合并症及药物耐受性综合制定。核心药物分为以下几类：

1.新型抗结核药物：包括贝达喹啉（Bedaquiline,BDQ）、德拉马尼（Delamanid,DLM），通过抑制结核分枝杆菌ATP合酶或分枝菌酸合成发挥杀菌作用；

2.氟喹诺酮类药物：推荐高剂量莫西沙星（Moxifloxacin,MFX）或左氧氟沙星（Levofloxacin,LFX），通过抑制DNA拓扑异构酶Ⅱ发挥杀菌作用；

3.噁唑烷酮类药物：以利奈唑胺（Linezolid,LZD）为主，通过抑制细菌蛋白质合成发挥杀菌作用；

4.传统二线口服药物：包括氯法齐明（Clofazimine,CFZ）、吡嗪酰胺（Pyrazinamide,PZA）、乙胺丁醇（Ethambutol,EMB），其中氯法齐明通过插入细菌DNA发挥抑菌作用，吡嗪酰胺在酸性环境下杀菌，乙胺丁醇抑制细胞壁合成。

（二）方案组合的循证依据与推荐

根据世界卫生组织（WHO）2022年更新的DR-TB治疗指南及中国耐药结核病诊疗规范（2023年版），推荐以下全口服短程方案（总疗程9-12个月）：

-强化期（4-6个月）：BDQ（前2周400mgqd，之后200mgqd）+LZD（600mgqd，或根据体重调整至10mg/kg）+MFX（800-1000mgqd）+CFZ（100mgqd）+PZA（25-30mg/kgqd）+EMB（15-20mg/kgqd）；

-巩固期（4-6个月）：BDQ（200mgqd，总疗程≤24周）+MFX（800mgqd）+CFZ（100mgqd）+PZA（25mg/kgqd）。

调整原则：若患者对LZD耐受性差，可替换为氯法齐明增量（200mgqd，2周后改为100mgqd）或降阶使用低剂量LZD（300-400mgqd）；若药敏结果提示对氟喹诺酮类敏感，优先选择莫西沙星；对BDQ或DLM不耐受时，需经多学科讨论后调整方案，避免单药替换导致耐药性进展。

三、适用人群与排除标准

（一）适用人群

1.新发或复治MDR-TB患者，且DST显示对氟喹诺酮类（如莫西沙星）和二线注射剂（如阿米卡星）敏感；

2.既往未接受过二线抗结核药物（如氟喹诺酮类、氯法齐明）治疗超过1个月；

3.无广泛耐药（XDR）或预广泛耐药（pre-XDR）证据（即对氟喹诺酮类敏感，且对二线注射剂无耐药）；

4.年龄≥12岁（儿童需根据体重调整剂量），或经评估可耐受口服药物的特殊人群（如合并HIV但未进展至艾滋病期）；

5.痰涂片或培养阳性的肺结核患者，或经影像学、分子生物学（如XpertMTB/RIF）确诊的肺外结核（如淋巴结结核、骨结核）。

（二）排除标准

1.DST显示对BDQ、LZD或氟喹诺酮类耐药；

2.合并严重肝肾功能不全（如肌酐清除率＜30ml/min，Child-Pugh分级C级）；

3.妊娠或哺乳期（除非经多学科评估利大于弊）；

4.合并QT间期延长（校正QT间期＞450ms）或严重心律失常（如室性心动过速）；

5.既往因抗结核药物导致严重不良反应（如利奈唑胺相关周围神经病变≥2级，贝达喹啉相关心电图异常≥3级）；

6.活动性非结核分枝杆菌感染或合并恶性肿瘤、终末期疾病。

四、疗效评估与疗程调整

（一）疗效评估指标

1.微生物学指标：以痰结核分枝杆菌培养转阴为核心终点，治疗第2、4、6、8