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骨科疼痛管理最佳实践案例

骨科临床实践中，疼痛是患者就诊的最主要原因之一，也是影响治疗效果和患者生活质量的关键因素。有效的疼痛管理不仅能够缓解患者的痛苦，更能促进功能恢复、减少并发症、缩短住院时间，从而优化整体治疗流程。本文将结合临床实际案例，探讨骨科疼痛管理的最佳实践策略与经验。

一、骨科疼痛管理的核心原则

在深入案例之前，我们首先需明确骨科疼痛管理的核心原则，这些原则是指导临床实践、制定个体化方案的基石。

1.多模式镇痛原则：联合应用不同作用机制的镇痛药物和/或镇痛方法，以达到协同增效、减少单一药物剂量和不良反应的目的。这是目前公认的优化镇痛效果的关键策略。

2.个体化治疗原则：患者的疼痛感受、耐受程度、基础疾病、药物过敏史及治疗反应均存在差异，因此镇痛方案必须个体化制定与调整。

3.超前镇痛与全程镇痛原则：在疼痛发生之前或早期即开始干预，并贯穿于疾病治疗的全过程，包括术前、术中、术后及康复期，以预防中枢敏化，减轻疼痛强度。

4.平衡镇痛效果与安全性原则：在追求良好镇痛效果的同时，必须密切关注药物不良反应及潜在风险，特别是对于老年患者、肝肾功能不全患者等高危人群。

5.患者教育与参与原则：向患者及其家属充分解释疼痛管理的重要性、方案选择及可能的不良反应，鼓励患者主动报告疼痛并参与治疗决策，提高依从性。

二、典型案例分析与实践应用

案例一：老年股骨颈骨折患者围手术期疼痛管理

患者基本情况：女性，78岁，因“不慎摔倒致左髋部疼痛、活动受限6小时”入院。诊断为“左股骨颈骨折（GardenIV型）”。既往有高血压病史10年，规律服药，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史。入院时VAS疼痛评分：静息时5分，活动时8分。

疼痛管理目标：有效控制围手术期疼痛，减轻患者痛苦，为早期功能锻炼创造条件，降低术后并发症（如深静脉血栓、肺部感染等）风险。

具体实施策略：

1.术前镇痛（超前镇痛）：

*药物选择：考虑到患者为老年女性，胃肠道功能可能较弱，优先选择对胃肠道影响较小的药物。入院后即给予塞来昔布胶囊口服（选择性COX-2抑制剂），并联合对乙酰氨基酚片口服。

*物理治疗：伤肢制动，避免不必要的搬动，抬高患肢，局部冷敷（伤后48小时内）以减轻肿胀和疼痛。

*疼痛评估：每4小时评估一次VAS评分，确保疼痛控制在可接受范围内（静息VAS≤4分），为手术创造良好条件。

2.术中镇痛：

*麻醉方式：选择椎管内麻醉（腰硬联合麻醉），其本身具有良好的术后镇痛效应。

*术中医师：在手术切口局部浸润罗哌卡因（长效局部麻醉药），以阻滞切口周围神经末梢，减少疼痛信号传入。

3.术后镇痛：

*多模式镇痛方案：

*静脉自控镇痛（PCIA）：配方为舒芬太尼联合氟比洛芬酯注射液，背景剂量持续输注，患者自控给药按需追加，确保患者活动时疼痛能得到及时控制。PCIA使用期限一般为48小时。

*口服药物维持：PCIA停用后，序贯给予塞来昔布胶囊联合对乙酰氨基酚片口服，根据疼痛评分调整剂量和频次。

*局部镇痛：术后第1天开始，在物理治疗师指导下，可考虑在痛点或关节周围进行低浓度局部麻醉药注射（如罗哌卡因），短期缓解活动时疼痛。

*个体化调整：每日评估VAS评分，若静息VAS＞4分或活动VAS＞6分，及时调整药物剂量或种类。密切监测患者血压、心率、呼吸及胃肠道反应，特别是老年患者对阿片类药物的耐受性和敏感性。

*早期活动与康复配合：在有效镇痛的基础上，术后第1天即在康复治疗师指导下开始床上踝泵运动、股四头肌等长收缩训练，逐步过渡到床边坐起、站立及助行器辅助行走。镇痛方案根据康复训练时的疼痛情况进行微调，确保患者敢于活动，但又避免因镇痛过度导致的嗜睡、跌倒风险。

治疗效果：患者术后第1天静息VAS降至2-3分，活动时VAS降至4-5分。术后第3天停用PCIA，改为口服药物维持，静息VAS维持在2分以下，活动时VAS控制在3-4分。患者能够积极配合康复训练，术后1周可在助行器辅助下短距离行走。未发生明显药物不良反应及术后并发症。

案例二：腰椎间盘突出症伴神经根性疼痛患者的保守治疗期疼痛管理

患者基本情况：男性，45岁，主诉“腰痛伴左下肢放射痛3月，加重1周”。诊断为“腰椎间盘突出症（L4/5，左侧旁中央型）”。入院时VAS评分：腰痛4分，左下肢痛7分，伴有左小腿外侧麻木感。患者因疼痛影响睡眠及日常活动，精神状态欠佳。

疼痛管理目标：快速缓解急性疼痛症状，改善患者生活质量，为后续的物理治疗和康复锻炼奠定基础，避免疼痛慢性化。

具体实施策略：

1.药物治疗：

*一线用药：给予口服塞来昔布胶囊（选择性COX-2抑制剂）联合对乙酰氨基酚片，作为基础镇痛。