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医院护理质量考核方案及标准

前言

护理质量是医院医疗服务质量的核心组成部分，直接关系到患者的治疗效果、安全与就医体验，亦是衡量医院整体管理水平与核心竞争力的重要标尺。为持续提升我院护理工作的专业化、规范化水平，强化护理人员的质量意识与责任意识，构建科学、系统、可持续的护理质量改进体系，特制定本方案及标准。本方案旨在通过客观公正的考核评价，发现问题、总结经验、激励先进、鞭策后进，最终实现护理质量的持续优化与患者安全的坚实保障。

一、总则

（一）考核目的

通过建立健全护理质量考核机制，全面、客观、准确地评价各科室及护理人员的工作质量与服务水平，引导护理工作向精细化、高质量方向发展，保障医疗安全，提升患者满意度，促进医院护理事业的健康发展。

（二）考核原则

1.客观公正原则：考核过程与结果评价基于事实依据，标准统一，程序规范，避免主观臆断。

2.全面系统原则：考核内容涵盖护理工作的各个关键环节，兼顾过程与结果，确保评价的全面性。

3.突出重点原则：围绕患者安全、护理核心制度落实、关键护理流程等重点内容进行考核，抓住主要矛盾。

4.持续改进原则：将考核结果作为质量改进的重要依据，分析问题根源，制定并落实整改措施，形成PDCA循环。

5.激励导向原则：考核结果与绩效分配、评优评先、职称晋升等挂钩，充分调动护理人员的积极性与主动性。

（三）适用范围

本方案适用于本院所有临床科室、护理单元及从事临床护理工作的注册护士、实习护士及进修护士。

二、组织领导与职责分工

（一）护理质量管理委员会

在医院质量管理委员会领导下，护理质量管理委员会全面负责护理质量考核工作的组织领导、统筹规划与方案审定。定期召开会议，研究护理质量问题，审议考核结果，提出改进方向。

（二）护理部

作为日常管理与执行部门，护理部负责：

1.制定和修订护理质量考核方案及具体评价标准。

2.组织、协调、实施全院性的护理质量考核工作。

3.收集、汇总、分析考核数据与结果，形成考核报告。

4.督促、指导各科室针对考核中发现的问题进行整改。

5.对考核结果的应用进行监督与管理。

（三）科室护理质量控制小组

各科室护士长为组长，核心护士为成员，负责：

1.本科室日常护理质量的自查、自控与持续改进。

2.按照医院统一部署，配合完成各项考核工作。

3.收集本科室护理质量数据，定期进行分析，及时发现并上报质量问题。

4.落实医院护理质量管理委员会及护理部提出的整改要求。

三、考核内容与标准

（一）临床护理质量（权重XX%）

1.基础护理质量

*标准：患者床单位整洁、舒适、安全；口腔、头发、皮肤、指（趾）甲护理到位，无压疮、坠积性肺炎等并发症发生或发生率控制在目标范围内；晨晚间护理规范落实。

*评价要点：抽查患者基础护理落实情况，查看护理记录，访谈患者及家属。

2.专科护理质量

*标准：严格执行专科疾病护理常规及技术操作规程；专科症状观察细致、准确，护理措施及时有效；专科护理技术操作规范，成功率高。

*评价要点：抽查专科护理记录，考核专科护理操作，评估患者专科护理效果。

3.危重症护理质量

*标准：危重症患者监护到位，生命体征监测及时准确；各种管路护理规范，标识清晰，固定妥善，引流有效；并发症预防措施落实到位。

*评价要点：查看ICU、CCU等重点科室患者护理记录，考核急救技能，检查管路护理质量。

（二）护理安全管理（权重XX%）

1.不良事件上报与处理

*标准：主动、及时、准确上报护理不良事件；建立不良事件分析、讨论、整改机制；同类不良事件重复发生率低。

*评价要点：查看不良事件上报记录、分析报告及整改措施落实情况。

2.查对制度执行

*标准：严格执行医嘱查对、给药查对、输血查对、手术患者查对、身份识别等核心查对制度，做到“三查七对”，确保患者安全。

*评价要点：现场观察护理人员操作查对情况，抽查相关记录。

3.医院感染控制

*标准：严格执行手卫生规范；无菌技术操作合格率100%；医疗废物分类处置规范；重点环节（如导管相关感染、手术部位感染）防控措施落实。

*评价要点：监测手卫生依从性，检查无菌操作执行情况，查看院感监测数据。

4.药品与器械管理

*标准：药品储存、保管、使用规范，账物相符；高危药品、急救药品管理符合规定；医疗器械设备定期维护保养，性能完好。

*评价要点：检查药房、治疗室药品管理，抽查急救车药品器械配置与效期。

（三）护理服务与患者体验（权重XX%）

1.护患沟通

*标准：主动与患者及家属沟通，语言文明、通俗易懂；入院宣教、术前宣教、出院指导等内容全面、及时、个性化。

*评价要点：观察护患沟通过程