自动扶梯与自动人行道施工自验报告.docVIP

受控文件号：

自动扶梯与自动人行道

施工自检报告

报告编号

使用单位

自检日期

XXXXXXXXXXXXXXX公司

说明

1、本报告适用于自动扶梯与自动人行道的安装、改造、重大维修的自检。

2、检验依据：TSGT7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯与自动人行道》

GB16899-2011《自动扶梯和自动人行道制造与安装安全规范》

自动扶梯与自动人行道设计文件

3、“自检结果”、“审查结果”栏中填写“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。

4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。

5、检验条件应符合TSGT7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯与自动人行道》的规定。

6、对于改造和重大维修的自动扶梯与自动人行道，对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容按照本报告进行检验，其他项目按照定期检验的要求进行检验，并在备注栏加以必要的说明。

7、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。

8、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。

9、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。

注：1.本自检报告中所有项目适用于施工自检，其中带“*”标识的条款适用于改造和重大维修未涉及的按照年度自检要求进行检验的项目。

2．标有★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB16899-1997及更早期标准生产的自动扶梯和自动人行道，可以按照《自动扶梯和自动人行道监督检验规程》（国质检锅【2002】360号）中相关规定进行检验的项目。

自动扶梯与自动人行道施工质量证明书

使用单位：使用登记编号：

制造单位：制造日期：年月日

施工单位：施工单位许可证号：

施工类别：□安装□改造□重大维修施工合同编号：

设备名称：□室内□室外

设备类型：□自动扶梯□自动人行道

设备型式：□公共交通型□普通型

规格型号：产品编号：

安装地点：使用单位内部编号：

名义速度:m/s名义宽度：m

倾斜角：°输送能力：P/h

提升高度：m使用区长度：m

是否待机运行□是□否

竣工日期：年月日

该电梯施工质量符合自动扶梯与自动人行道安全技术规范TSGT7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯与自动人行道》的规定和电梯设计文件的要求。

检验（签章）：

审核（签章）：

施工单位（盖章）

年月日

技术资料审查

项目

资料内容

见证记录

审查结果

1.1

制

造

资

料

(1)制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供自动扶梯与自动人行道的相应参数

许可证号：TS

(2)整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供自动扶梯与自动人行道的相应参数；

证书编号：TX

(3)产品质量证明文件，并应注有制造许可证明文件编号、该自动扶梯与自动人行道的产品出厂编号、主要技术参数、以及含有电子元件和（或）可编程电子系统的安全电路（如果有）、梯级、踏板、梯级踏板链、驱动主机、滚轮、扶手带、控制屏等安全保护装置和主要部件的型号等内容，采用玻璃做护壁板，应当采用钢化玻璃。并且在证明文件上有整机制造单位的公章或者检验合格章以及出厂