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2025年牛皮癣光疗知情同意书

合同编号：__________

**2025年牛皮癣光疗知情同意书**

**第一章总则**

**第一条合同目的**

本合同旨在明确患者就接受牛皮癣光疗治疗事宜，与医疗机构之间所确立的权利与义务关系，确保患者在充分了解相关风险与获益的基础上，自愿同意并参与光疗治疗过程。

**第二条适用范围**

本合同适用于患者因患有寻常型、关节型或斑块型牛皮癣，经医疗机构评估后决定采用特定波长的紫外线（UVB或UVA）或窄谱UVB光疗设备进行治疗的情况。本合同所涉光疗包括但不限于光疗室照射、光疗灯照射或便携式光疗设备治疗。

**第三条法律依据**

本合同的订立与履行，严格遵守《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗纠纷预防和处理条例》及《医疗机构管理条例》等相关法律法规的规定。

**第四条定义**

1.**患者**：指接受光疗治疗的个体，具备完全民事行为能力或依法经监护人同意。

2.**医疗机构**：指依法取得执业许可，提供光疗服务的医疗机构及其授权的医务人员。

3.**光疗**：指利用特定波长的紫外线或可见光照射患者皮肤，以调节免疫功能、抑制异常细胞增殖为目的的治疗方法。

4.**不良反应**：指在接受光疗过程中或治疗后，患者出现的任何非预期的生理或心理变化，包括短期反应与长期风险。

5.**知情同意**：指患者在被告知光疗的全部必要信息后，所做出的自愿、明确且具有法律效力的决定。

**第二章医疗机构与患者的权利与义务**

**第五条医疗机构的权利与义务**

1.**权利**

a.有权要求患者提供真实、完整的病历资料及过敏史、光敏性疾病史等相关信息。

b.有权根据患者的病情评估是否适合进行光疗，并对不适合的患者拒绝治疗。

c.有权在治疗过程中监督患者的照射时间与剂量，确保治疗安全。

d.有权在出现医疗紧急情况时，采取必要的抢救措施。

2.**义务**

a.**告知义务**：必须向患者及其法定代理人全面、清晰地告知光疗的具体内容、预期效果、潜在风险、替代方案及放弃治疗的后果。

b.**评估义务**：治疗前必须对患者进行全面的皮肤状况与身体状况评估，包括皮肤类型、色素沉着情况、光敏史等。

c.**治疗规范义务**：严格按照国家及行业规范制定个体化治疗方案，包括初始剂量、频率、总疗程及监测计划。

d.**监测义务**：定期对患者进行皮肤复诊，监测疗效与不良反应，并及时调整治疗方案。

e.**安全保障义务**：确保光疗设备处于良好状态，配备必要的防护设施（如防护眼镜、口罩、隔热屏等），并指导患者正确使用。

f.**病历管理义务**：完整记录光疗治疗过程、患者反应及处理措施，建立长期随访机制。

**第六条患者的权利与义务**

1.**权利**

a.**知情权**：有权获得关于光疗的所有必要信息，包括治疗原理、参数设置、预期疗程、费用明细等。

b.**自主决定权**：有权在充分理解后自主选择是否接受光疗，或更换治疗方案。

c.**安全保障权**：有权要求医疗机构提供安全的治疗环境与合格的医疗服务。

d.**损害索赔权**：若因治疗不当或设备故障导致人身损害，有权依法追偿。

e.**隐私保护权**：有权要求医疗机构对其病情及治疗信息保密。

2.**义务**

a.**如实告知义务**：必须向医疗机构如实陈述个人病史、用药史、过敏史及近期生活状态（如日晒程度、特殊化妆品使用等）。

b.**配合治疗义务**：必须严格遵守医嘱，按时完成治疗计划，不擅自改变照射时间或剂量。

c.**安全防护义务**：必须按照医疗机构的要求佩戴防护用具，治疗期间及治疗后规定时间内避免接触孕妇、婴幼儿及免疫功能低下人群。

d.**不良反应报告义务**：必须及时向医护人员报告任何异常反应或不适症状。

e.**遵守秩序义务**：在治疗场所遵守秩序，不干扰医疗秩序。

**第三章光疗治疗的实施与监测**

**第七条治疗方案制定**

医疗机构应根据患者的牛皮癣类型、严重程度、皮损分布、身体耐受性等因素，参照《中国牛皮癣诊疗指南》等行业标准，制定包含初始剂量、累计剂量、治疗频率、疗程时长等要素的个体化光疗方案，并书面告知患者。

**第八条治疗前评估**

1.**皮肤类型判定**：采用标准紫外线照射测试或患者自报皮肤类型（Fitzpatrick分型），明确患者对紫外线的敏感度。

2.**体表面积测量**：估算治疗时需照射的皮肤面积，用于剂量计算。

3.**禁忌症筛查**：排除光疗禁忌人群，如妊娠期妇女、哺乳期妇女、光敏性疾病患者、近期使用光敏性药物者、严重心肺肝肾疾病患者等。

4.**知情同意确认**：通过书面形式让患者或其监护人签署本同意书，确认已理解并同意