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皮肤科医疗文书书写工作制度及规范

皮肤科医疗文书书写基本要求

1.内容真实性

医疗文书应客观、真实、准确地记录患者的病情及诊疗过程。在皮肤科诊疗中，医生必须如实记录患者的症状，如皮疹的形态、分布部位、颜色、有无瘙痒或疼痛等不适感。不能主观臆断或夸大病情。例如，描述患者躯干及四肢红斑时，要详细说明红斑的大小、边界是否清晰等特征，不能简单用模糊的语言一笔带过。对于患者提供的既往病史、用药史等信息，也需认真核实并准确记录。

2.格式规范性

皮肤科医疗文书有统一的格式要求，包括门诊病历、住院病历等。门诊病历应包含一般项目（姓名、性别、年龄等）、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查（重点是皮肤检查）、诊断、治疗方案等内容。住院病历则更为详细，除上述内容外，还包括入院记录、病程记录、会诊记录、手术记录等。各部分内容的书写位置和格式应严格按照规范执行，以保证文书的整齐和易读性。例如，体格检查部分应按照系统顺序进行描述，皮肤科检查要先整体观察皮肤的色泽、湿度等，再详细描述皮疹的具体情况。

3.语言准确性

使用准确、清晰、简洁的医学术语进行文书书写。避免使用模糊、含混或容易引起歧义的词汇。在皮肤科领域，有许多专业术语用于描述皮肤病变，如“丘疹”“水疱”“脓疱”等，医生应准确使用这些术语来描述皮疹的形态。同时，对于症状的描述也要精准，如“瘙痒剧烈”“轻度疼痛”等。在记录用药情况时，要明确药物的名称、剂量、用法和使用时间，不能出现“适量”“按说明用”等不确切的表述。

4.书写及时性

医疗文书的书写要及时完成。门诊病历应在就诊时及时书写，记录患者就诊的第一手资料。住院病历中的入院记录应在患者入院后24小时内完成，首次病程记录应在患者入院后8小时内完成。病程记录要根据患者病情的变化及时书写，一般情况下，对病情稳定的患者至少3天记录一次病程；对病情不稳定或新入院的患者应每天记录病程，以便及时反映患者的病情动态和诊疗情况。例如，当患者的皮疹出现新的变化或治疗过程中出现不良反应时，应立即记录并分析原因。

5.签名完整性

医疗文书上的签名必须完整、清晰，以明确责任。各级医生在书写完毕后应签上自己的全名，实习医生、试用期医生书写的病历，应有执业医师审核、修改并签名。签名应能体现出不同级别的医生对病历质量的把关，确保医疗文书的严肃性和可靠性。例如，在会诊记录中，会诊医生和申请会诊医生都应签名确认，以表明双方对病情讨论和诊疗建议的负责态度。

皮肤科门诊病历书写规范

1.一般项目

详细填写患者的姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业、住址、联系电话等信息。准确的患者信息有助于医院管理和随访工作的开展。例如，了解患者的职业可以判断其是否存在因工作环境导致的皮肤疾病，如长期接触化学物质的工人易患接触性皮炎。

2.主诉

主诉是患者就诊的主要原因和持续时间。应简洁明了，一般不超过20个字。在皮肤科就诊中，主诉通常围绕皮疹的主要症状和时间，如“全身红斑伴瘙痒3天”“面部丘疹1周”等。准确的主诉可以引导医生快速了解患者的主要问题，为进一步诊断提供线索。

3.现病史

详细记录患者本次疾病的发生、发展过程。包括皮疹最初出现的部位、形态、颜色，有无瘙痒、疼痛、发热等伴随症状，病情的变化情况（如皮疹是逐渐增多、减少还是无变化），以及发病以来的诊疗经过（如是否使用过药物治疗，使用的药物名称、剂量、疗效等）。例如，患者因手部水疱就诊，现病史应记录水疱出现前手部是否接触过特殊物质，水疱是单个还是多个，是否有破溃、渗出等情况，以及是否自行涂抹过药膏等。同时，要询问患者的饮食、睡眠、大小便等一般情况，因为这些因素可能会影响皮肤疾病的发生和发展。

4.既往史

询问患者既往是否患有其他疾病，尤其是与皮肤相关的疾病，如湿疹、银屑病等。记录患者是否有药物过敏史，这对于皮肤科用药至关重要，因为许多皮肤科药物可能会引起过敏反应。例如，患者曾对青霉素过敏，在治疗过程中就应避免使用可能与青霉素有交叉过敏反应的药物。此外，还要了解患者是否有其他系统疾病，如糖尿病、高血压等，这些疾病可能会影响皮肤的愈合能力和对治疗的反应。

5.个人史

了解患者的个人生活习惯，如是否吸烟、饮酒，生活环境如何，是否经常接触化学物质或过敏原等。对于女性患者，还应询问月经史、生育史等。例如，长期吸烟可能会影响皮肤的血液循环和新陈代谢，增加皮肤疾病的发生风险；女性患者在月经期间可能会出现皮肤症状的变化，这些信息对于诊断和治疗都有一定的参考价值。

6.家族史

询问患者家族中是否有类似的皮肤疾病患者。某些皮肤疾病具有遗传倾向，如鱼鳞病、白癜风等。了解家族史有助于判断患者的疾病是否与遗传因素有关，对于制定治疗方案和遗传咨询有重要意义。例如，如果家族中有多位成员患有鱼鳞病，患者患该病的遗传可能性较大，