病历资料篡改责任认定案例.docxVIP

病历资料篡改责任认定案例

引言

病历资料作为医疗活动的核心记录，既是临床诊疗的重要依据，也是解决医疗纠纷、认定法律责任的关键证据。其真实性、完整性和客观性直接关系到患者权益保护、医疗秩序维护以及司法裁判的公正性。然而在实践中，因病历篡改引发的争议屡见不鲜：有的是为掩盖诊疗过错故意修改病程记录，有的是因工作疏漏未按规范补记导致记录矛盾，还有的是患者或家属为获取赔偿伪造检查报告……这些行为不仅破坏了医疗数据的可信度，更让责任认定变得复杂。本文将结合法律规定与典型案例，从法律依据、案例解析、责任主体认定等维度，深入探讨病历资料篡改责任认定的实践逻辑。

一、病历资料篡改的法律界定与责任基础

（一）病历资料的法律属性与核心要求

根据相关规定，病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。其法律属性可从三方面理解：一是医疗行为的”镜像记录”，反映诊疗过程的连续性和专业性；二是民事纠纷中的关键证据，《民法典》明确将病历资料作为医疗损害责任纠纷的重要证据；三是行政监管的基础材料，卫生健康主管部门通过病历检查评估医疗机构服务质量。

法律对病历资料的核心要求集中在”真实、完整、规范”三点。例如《医疗纠纷预防和处理条例》明确规定：“医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料。禁止篡改、伪造、隐匿、毁灭或者抢夺病历资料。”《医疗机构病历管理规定》进一步细化了书写规范，要求病历应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，需由相应医务人员签名，严禁刀刮、胶粘、涂黑等方式修改。

（二）篡改行为的认定标准与法律后果

所谓”篡改”，是指对已形成的病历内容进行非法定程序的修改、删除或添加，导致记录与实际诊疗行为不一致的行为。实践中常见表现形式包括：通过电子系统后台修改检查报告数值、删除患者主诉中的关键症状描述、在病程记录中补记未实际开展的诊疗措施、伪造上级医师签名等。需要注意的是，并非所有修改都构成”篡改”——根据规定，病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，并注明修改时间，修改人签名；上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的权利，但需注明修改日期并签名，修改内容应保持原记录清晰可辨。不符合上述规范的修改，均可能被认定为篡改。

从法律后果看，篡改病历可能引发多重责任：民事上，根据《民法典》第1222条，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或其医务人员有伪造、篡改病历资料情形的，推定医疗机构有过错；行政上，《医疗纠纷预防和处理条例》规定，篡改病历的医疗机构可能被处以警告、罚款，相关医务人员可能被暂停执业甚至吊销执业证书；刑事上，若篡改行为涉嫌伪造证据，可能构成伪证罪或帮助毁灭、伪造证据罪。

二、典型案例中的责任认定逻辑

（一）案例背景：一起因病历篡改引发的医疗损害赔偿纠纷

患者张某因腹痛入住某医院，初步诊断为急性阑尾炎，行阑尾切除术。术后患者出现高热、腹腔感染，经二次手术发现腹腔内遗留纱布。张某起诉要求赔偿，医院提交的病历中，首次病程记录记载”术前已清点器械纱布，数量无误”，手术记录中器械清点单显示”纱布10块，术后收回10块”，但护理记录中却有一条被划掉的备注：“巡回护士发现纱布数量不符，未及时上报”。经司法鉴定，护理记录中被划掉的内容系用修正液覆盖，且无修改人签名及时间；电子病历系统日志显示，手术记录在患者起诉后被修改过3次，修改内容为补充”二次清点纱布”的描述。

（二）争议焦点：篡改行为的认定与责任关联

本案争议主要集中在三点：一是护理记录的修改是否构成篡改；二是电子病历的事后修改是否影响过错推定；三是篡改行为与患者损害之间是否存在因果关系。

针对第一点，法院认为，护理记录中被覆盖的内容未按规范用双线划改，且无修改人签名和时间，违反了《医疗机构病历管理规定》关于病历修改的要求，应认定为篡改。针对第二点，电子病历系统日志显示手术记录在诉讼阶段被修改，且修改内容涉及关键诊疗环节（器械清点），属于《民法典》规定的”篡改病历资料”情形，依法推定医疗机构存在过错。针对第三点，医院主张患者腹腔感染是自身疾病发展所致，但法院结合二次手术发现遗留纱布的事实，认为器械清点记录的篡改直接掩盖了诊疗过程中的过失（未正确清点纱布），该过失与患者损害（腹腔感染、二次手术）存在直接因果关系。

（三）判决结果与启示

最终法院判决医院承担全部赔偿责任，除医疗费、误工费等直接损失外，还支持了精神损害赔偿。本案的典型意义在于：其一，明确了非规范修改（如用修正液覆盖、事后补充关键记录）属于法律意义上的”篡改”；其二，电子病历的修改痕迹（系统日志）成为认定篡改的关键证据；其三，篡改行为不仅导致过错推定，还需就篡改内容与损害后果的因果关系承担举证不能的责任。

三、篡改责任认定的