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普通外科胆囊切除术技术操作规范

术前准备

患者评估

全面评估患者的一般情况，包括年龄、生命体征、心肺功能、肝肾功能、血常规、凝血功能等。详细了解患者的病史，如是否有胆囊炎、胆结石发作史，发作的频率、程度，是否合并有其他基础疾病，如糖尿病、高血压、冠心病等。对于老年患者或合并有重要脏器功能障碍的患者，需请相关科室会诊，共同制定治疗方案，以降低手术风险。进行详细的体格检查，重点检查腹部情况，包括有无压痛、反跳痛、肌紧张，胆囊的大小、有无肿大、能否触及等。

实验室及影像学检查

完善实验室检查，除上述提到的常规检查外，还需检查血淀粉酶、脂肪酶等，以排除胆源性胰腺炎等可能的合并症。进行影像学检查，腹部超声是诊断胆囊疾病的首选方法，可清晰显示胆囊的大小、形态、胆囊壁的厚度、胆囊内有无结石及结石的大小、数量、位置等。对于诊断不明确或怀疑有其他病变的患者，可进一步行CT或MRI检查，以更准确地了解胆囊及周围组织的情况。磁共振胰胆管造影（MRCP）有助于了解胆管的情况，排除胆管结石等病变。

患者教育与沟通

向患者及家属详细解释手术的必要性、手术方式、手术过程、可能出现的并发症及术后注意事项等，以取得患者及家属的理解和配合。缓解患者的紧张情绪，使其以良好的心态接受手术。指导患者进行呼吸训练、咳嗽训练等，以减少术后肺部并发症的发生。告知患者术前禁食、禁水的时间，一般术前8小时禁食、4小时禁水。

术前准备工作

皮肤准备，清洁手术区域皮肤，尤其是脐部的清洁，以减少术后感染的机会。备血，根据患者的情况，准备适量的同型红细胞悬液等血液制品，以应对术中可能出现的出血情况。预防性应用抗生素，对于有感染高危因素的患者，如急性胆囊炎、胆囊穿孔等，术前半小时至1小时静脉应用抗生素，以预防手术切口感染和腹腔内感染。

手术操作步骤

麻醉

根据患者的情况和手术方式选择合适的麻醉方法，常用的麻醉方法为全身麻醉。麻醉诱导后，插入气管导管进行机械通气，以保证患者的呼吸功能稳定。麻醉过程中，密切监测患者的生命体征，如心率、血压、呼吸、血氧饱和度等，及时调整麻醉深度和药物剂量。

体位

患者取仰卧位，头高脚低，身体向左侧倾斜15°20°，使胆囊更好地暴露。常规消毒手术区域皮肤，铺无菌手术巾。

手术入路选择

1.开腹胆囊切除术

切口选择：常用的切口为右上腹经腹直肌切口或肋缘下斜切口。经腹直肌切口适用于各种情况的胆囊切除术，其优点是手术视野暴露良好，便于操作，可根据需要延长切口。肋缘下斜切口美观性较好，对患者术后呼吸功能影响较小，但手术视野相对较窄，对于肥胖患者或胆囊炎症较重、粘连广泛的患者操作相对困难。

进腹：切开皮肤、皮下组织，电凝止血。依次切开腹直肌前鞘，钝性分离腹直肌，切开腹直肌后鞘和腹膜进入腹腔。进入腹腔后，探查腹腔内情况，了解有无腹水、粘连等情况，确定胆囊的位置、大小、炎症程度及与周围组织的关系。

2.腹腔镜胆囊切除术

穿刺置管：在脐部做一约1cm的切口，插入气腹针，建立二氧化碳气腹，压力维持在1215mmHg。然后插入10mm套管针，置入腹腔镜，观察腹腔内情况。在剑突下和右锁骨中线肋缘下分别插入5mm或10mm套管针，作为操作孔。

暴露胆囊：通过腹腔镜观察，使用抓钳提起胆囊底部，向头侧牵引，使胆囊三角充分暴露。分离胆囊周围的粘连，若粘连较轻，可使用电钩或分离钳直接分离；若粘连较重，可使用超声刀等器械进行分离，以减少出血。

处理胆囊三角

1.解剖胆囊三角

在胆囊三角处，仔细分离胆囊管、肝总管和胆总管的关系。首先找到胆囊动脉，胆囊动脉一般发自肝右动脉，走行于胆囊三角内。使用分离钳或电钩小心分离胆囊动脉周围的组织，充分暴露胆囊动脉。

2.处理胆囊动脉

用钛夹或可吸收夹夹闭胆囊动脉，近心端夹两个夹子，远心端夹一个夹子，然后在两夹之间剪断胆囊动脉。若胆囊动脉较粗或解剖变异，可先使用丝线结扎胆囊动脉，再剪断。在处理胆囊动脉过程中，要注意避免损伤肝右动脉等重要血管。

3.处理胆囊管

充分游离胆囊管，明确胆囊管与肝总管、胆总管的汇合关系。用钛夹或可吸收夹夹闭胆囊管，近胆总管端夹两个夹子，胆囊端夹一个夹子，然后在两夹之间剪断胆囊管。若胆囊管较粗或存在结石嵌顿等情况，可先切开胆囊管取出结石，再夹闭胆囊管。在处理胆囊管时，要避免误夹肝总管或胆总管。

切除胆囊

1.开腹胆囊切除术

用电刀或超声刀沿胆囊床边缘切开胆囊浆膜层，从胆囊底部开始，向胆囊颈部方向逐步分离胆囊与胆囊床。在分离过程中，要注意避免损伤肝实质，若有出血，可使用电凝止血或丝线缝扎止血。将胆囊完整切除后，用生理盐水冲洗胆囊床，检查有无出血点。

2.腹腔镜胆囊切除术

使用超声刀或电钩沿胆囊床边缘切开胆囊浆膜层，分离胆囊与胆囊床。分离时要注意保持一定的张力，以利于操作。切除胆囊后，将胆