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院感自查报告存在问题及整改措施

一、存在问题

（一）手卫生执行不到位

1.洗手依从性差

部分医护人员在进行医疗操作前后、接触患者前后等关键节点洗手意识淡薄。例如，在病房进行床边护理时，有些护士为多位患者测量生命体征、进行简单护理操作过程中，往往只在开始操作前洗手一次，中间未按照要求为每位患者操作前后都洗手；医生在查房时，与多名患者有身体接触后，也未及时洗手就继续进行病历书写等工作。经过统计，在日常医疗活动高峰期，手卫生执行依从率仅为70%左右，远低于标准要求的90%以上。

2.洗手方法不正确

虽然医院组织过多次手卫生培训，但仍有部分医护人员未能掌握正确的七步洗手法。在实际观察中发现，部分人员洗手时不能完全按照七步洗手法的步骤进行操作，洗手时间不足，揉搓动作不规范，尤其是对手腕、拇指、指缝等部位清洗不彻底。例如，在急诊科，由于工作繁忙，部分医护人员洗手时只是简单地用水冲一下，未使用洗手液，且洗手时间不足15秒，无法有效清除手部的细菌和病毒。

3.速干手消毒剂使用不规范

速干手消毒剂是方便医护人员在无法及时洗手时保持手卫生的重要用品，但实际使用过程中存在很多问题。一方面，部分科室速干手消毒剂配备不足，治疗车上、病房走廊等位置未及时补充，导致医护人员在需要时无法及时获取。另一方面，有些医护人员对手部消毒剂量掌握不准确，一次挤出的消毒剂过少，不能充分覆盖手部皮肤，达不到消毒效果；或者在使用时未等消毒剂完全干燥就进行操作，影响消毒的时效性。

（二）消毒隔离措施落实不严格

1.物体表面消毒不彻底

病房内的物体表面如床头柜、床栏、呼叫按钮等是患者经常接触的部位，容易被污染。但在检查中发现，部分病房的物体表面存在消毒不及时、不彻底的情况。例如，一些病房的床头柜表面有明显的污渍，经采样检测，细菌菌落总数超标。部分科室对物体表面消毒的频率不够，按照规定应每天进行擦拭消毒，但实际执行中，有些病房两三天才进行一次消毒。此外，消毒方法也存在问题，使用的消毒抹布未定期更换和消毒，导致交叉污染。

2.医疗废物管理不规范

在医疗废物的分类收集、存放和运送过程中存在诸多问题。部分医护人员对医疗废物的分类标准掌握不清，将感染性废物与损伤性废物混放，如将使用过的注射器和棉签放入同一个垃圾袋中。医疗废物暂存处管理混乱，没有明确的标识，不同类型的医疗废物随意堆放，且未按照规定进行及时清理和交接记录。此外，医疗废物运送过程中存在泄漏的风险，一些运送工具未定期进行清洁和消毒，容易造成病原体的传播。

3.无菌技术操作不严谨

在进行无菌操作时，部分医护人员未能严格遵守无菌原则。例如，在进行静脉输液操作时，未严格消毒穿刺部位皮肤，消毒范围不够，消毒时间不足；在打开无菌包时，未注意保持无菌物品的无菌状态，手指触碰无菌物品边缘，导致无菌物品被污染。在手术室，手术器械的传递和使用过程中，也存在无菌操作不规范的情况，如器械护士在传递器械时未使用无菌持物钳，直接用手接触器械，增加了手术感染的风险。

（三）环境清洁与监测存在漏洞

1.病房环境清洁不到位

病房的地面、墙面等环境清洁工作存在死角。部分病房地面有灰尘、污渍，尤其是病房的角落和床底下，长期未进行彻底清扫。墙面有张贴的宣传画、通知等，其背后和周围容易积尘，但未得到及时清理。卫生间是细菌滋生的重点区域，部分病房卫生间的马桶、洗手池周围存在污垢，通风不畅，有异味。此外，病房内的空气流通也存在问题，部分病房窗户紧闭，空气不新鲜，增加了呼吸道感染的传播风险。

2.环境监测不及时、不准确

医院虽然制定了环境监测计划，但在实际执行过程中，存在监测不及时、不准确的情况。例如，对手术室、产房等重点科室的空气、物体表面和医务人员手的细菌培养监测，有时未能按照规定的时间间隔进行。部分监测样本的采集方法不规范，导致检测结果不能真实反映实际情况。在监测结果的分析和反馈方面也存在不足，监测结果出来后，未能及时将结果反馈给相关科室，对存在的问题也未及时进行整改和跟踪复查。

（四）人员培训与教育不足

1.培训内容针对性不强

医院定期组织院感知识培训，但培训内容往往是通用的、综合性的，缺乏针对性。不同科室的工作特点和院感风险不同，例如手术室、重症监护室等重点科室的院感防控要求较高，但培训内容没有充分考虑这些科室的特殊需求。培训内容多侧重于理论知识，缺乏实际操作技能的培训，如手卫生培训只是讲解七步洗手法的步骤，没有进行现场示范和实际操作考核，导致医护人员在实际工作中不能正确运用所学知识。

2.培训频率不够

部分医护人员反映院感知识培训的频率较低，不能及时更新相关知识和技能。随着医疗技术的不断发展和病原体的不断变异，院感防控的要求也在不断提高，但医院的培训未能跟上形势的变化。例如，对于一些新出现的传染病的防控知识，没有及时组织相关培训，导致