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医院临床肠内及肠外营养操作指南(完整版)

一、引言

营养支持是临床综合治疗的重要组成部分，肠内营养（EN）和肠外营养（PN）是营养支持的两种主要方式。合理应用肠内及肠外营养，能够改善患者的营养状况，增强机体免疫力，减少并发症的发生，促进患者康复。本指南旨在为临床医护人员在肠内及肠外营养操作提供全面、科学、实用的指导。

二、肠内营养

（一）适应证与禁忌证

1.适应证

经口摄食不足或禁忌：由于口腔、咽喉、食管疾病导致进食困难，如口腔肿瘤、食管癌等；或因意识障碍、神经性厌食等原因无法正常进食。

胃肠道功能正常但不能经口正常摄食：如昏迷、严重烧伤、创伤、大手术后等患者，预计在较长时间内不能经口进食。

胃肠道有一定功能但需要营养支持：如短肠综合征、炎性肠病等，在病情允许的情况下可使用肠内营养。

2.禁忌证

完全性肠梗阻、肠麻痹及严重肠道感染：此时肠内营养物质无法正常通过肠道，会加重肠道负担，甚至导致病情恶化。

顽固性呕吐或严重腹泻：肠内营养可能会进一步刺激胃肠道，使呕吐和腹泻症状加重。

胃肠道手术早期：术后胃肠功能尚未恢复，过早进行肠内营养可能导致吻合口漏等并发症。

（二）肠内营养制剂的选择

1.整蛋白型制剂

适用于胃肠道功能正常或基本正常的患者。其优点是口感较好，可经口摄入；营养成分全面，能提供人体所需的各种营养素。例如，一些商品名为瑞素、能全力等的制剂。

蛋白质来源通常为酪蛋白、大豆蛋白等，碳水化合物多为淀粉，脂肪来源可为植物油等。

2.短肽型制剂

对于胃肠道消化功能轻度受损的患者较为合适。短肽更容易被肠道吸收，能减轻肠道消化负担。

其蛋白质以短肽形式存在，如乳清蛋白水解产物，碳水化合物和脂肪的组成与整蛋白型制剂相似。常见的有百普力等制剂。

3.氨基酸型制剂

适用于胃肠道消化功能严重受损的患者，如短肠综合征患者。氨基酸可直接被肠道吸收，无需经过消化过程。

该类制剂营养成分以游离氨基酸为主，还含有适量的碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质。例如爱伦多等。

4.疾病特异型制剂

根据不同疾病的营养需求特点专门设计。如糖尿病专用制剂，其碳水化合物来源多为低升糖指数的糖类，有助于控制血糖；肿瘤专用制剂富含精氨酸、ω3脂肪酸等具有免疫调节作用的营养素，可增强机体抗肿瘤免疫力。

（三）肠内营养的途径

1.经口摄入

对于意识清楚、能配合且胃肠道功能正常，但经口进食量不足的患者，可采用口服肠内营养制剂的方式。

操作简单方便，患者易于接受。但要注意选择口感较好的制剂，并指导患者少量多餐，避免一次摄入过多引起胃肠道不适。

2.鼻饲

适用于短期（一般不超过4周）不能经口进食但胃肠道功能正常的患者。

操作方法：

选择合适的鼻饲管，测量插入长度，一般从鼻尖经耳垂至剑突的距离，做好标记。

用液体石蜡润滑鼻饲管前端，经一侧鼻孔缓慢插入，当到达咽喉部（约1416cm）时，嘱患者做吞咽动作，顺势将胃管插入至预定长度。

确认胃管在胃内的方法：可抽取胃液，观察胃液的颜色、性状；向胃管内注入空气，同时用听诊器在胃部听气过水声；将胃管末端放入盛水的碗中，观察有无气泡溢出，若有大量气泡连续溢出，提示胃管可能在气管内。

固定胃管，防止脱出。

3.胃肠造瘘

包括胃造瘘和空肠造瘘，适用于需长期进行肠内营养支持的患者。

胃造瘘可通过手术切开或经皮内镜下胃造瘘（PEG）等方法建立。手术切开造瘘需在手术室进行，适用于各种情况，但创伤相对较大；PEG是在胃镜引导下经皮穿刺置管，操作相对简单，创伤小，恢复快。

空肠造瘘可在开腹手术时同时进行，也可通过经皮内镜下空肠造瘘（PEJ）等方式。空肠造瘘可避免胃潴留和反流等并发症，适用于有胃排空障碍或误吸风险较高的患者。

（四）肠内营养的输注

1.输注方式

一次性输注：将肠内营养制剂用注射器缓慢注入胃内或造瘘管内，每次量约200300ml，每日46次。适用于经口摄食或鼻饲管饲量较少的患者，但容易引起胃肠道不适。

间歇性重力滴注：利用重力作用将肠内营养制剂通过输液器缓慢滴入，每次输注时间约3060分钟，每日36次。操作相对简单，但输注速度不易控制均匀。

连续输注：使用营养输注泵将肠内营养制剂持续、匀速地输入，输注速度根据患者的耐受情况逐渐调整。这种方式能使肠道更好地适应营养液的输入，减少胃肠道并发症的发生，尤其适用于病情较重、耐受性差的患者。

2.输注速度和浓度调整

开始肠内营养时，应从低速度（如2050ml/h）、低浓度（如用标准浓度的一半）开始，然后根据患者的胃肠道耐受情况，如有无腹胀、腹泻、呕吐等，逐渐增加速度和浓度。

通常在23天内达到全量和全浓度。一般目标输注速度为100125ml/h，标准浓度的肠内营养制剂能量密度多为1kcal/ml。

（五）肠内营养的护理

1.保持管道通畅：每次输注前后用适量温水冲洗管道