心内科诊疗指南--技术操作规范.docxVIP

心内科诊疗指南--技术操作规范

一、冠状动脉造影术

（一）适应证

1.稳定性心绞痛

患者存在典型的劳力性心绞痛症状，药物治疗效果不佳，为明确冠状动脉病变情况，指导进一步治疗（如是否适合介入治疗或冠状动脉搭桥手术），应行冠状动脉造影。例如，患者在日常活动中频繁出现胸痛，休息或含服硝酸甘油后缓解，但发作逐渐频繁、程度加重，此时冠状动脉造影有助于确定血管狭窄程度和部位。

2.不稳定性心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死

这类患者病情相对不稳定，冠状动脉造影可及时发现罪犯血管，对于高危患者（如肌钙蛋白明显升高、心电图有动态改变等），应尽早在入院后2472小时内进行冠状动脉造影，以便采取合理的治疗策略，如急诊介入治疗。

3.ST段抬高型心肌梗死

对于发病12小时以内的ST段抬高型心肌梗死患者，急诊冠状动脉造影及直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是首选的再灌注治疗方法。若患者发病超过12小时，但仍有进行性缺血症状、血流动力学不稳定或合并心源性休克等情况，也应行冠状动脉造影。

4.无症状性心肌缺血

对于静息心电图或动态心电图提示有心肌缺血表现，而患者无明显胸痛症状的患者，冠状动脉造影可明确是否存在冠状动脉病变，特别是对于糖尿病患者、有冠心病家族史且合并多项危险因素的患者，更应积极考虑。

5.心脏瓣膜病

在进行心脏瓣膜置换或修复手术前，对于年龄大于40岁的患者，或有胸痛、心电图异常等提示可能合并冠心病的患者，应行冠状动脉造影，以排除冠状动脉病变，避免手术中出现心肌缺血等并发症。

6.先天性心脏病

对于准备进行外科手术矫正的先天性心脏病患者，如法洛四联症、房间隔缺损等，冠状动脉造影可了解冠状动脉的起源、走行及有无畸形，为手术方案的制定提供重要依据。

7.心肌病

对于扩张型心肌病、肥厚型心肌病等患者，当临床怀疑合并冠状动脉病变时，冠状动脉造影有助于明确诊断和指导治疗。例如，扩张型心肌病患者伴有胸痛症状，通过冠状动脉造影可排除冠心病导致的心肌损伤。

（二）禁忌证

1.严重的肝、肾功能不全

血清肌酐明显升高（如男性＞265μmol/L，女性＞221μmol/L）或肝功能ChildPugh分级为C级的患者，造影剂可能进一步加重肝、肾功能损害，增加急性肾损伤等并发症的发生风险。

2.严重的心力衰竭

患者心功能极差，纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级为Ⅳ级，且药物治疗效果不佳，此时进行冠状动脉造影可能因患者不能耐受手术过程中的应激而导致病情恶化。

3.未控制的严重心律失常

如持续性室性心动过速、心室颤动等，在心律失常未得到有效控制前进行冠状动脉造影，可能诱发更严重的心律失常，甚至危及生命。

4.严重的电解质紊乱

如严重的低钾血症（血钾＜2.5mmol/L），可增加心律失常的发生风险，应在纠正电解质紊乱后再考虑进行冠状动脉造影。

5.活动性出血或有出血倾向

如消化道出血、脑出血等，或患者正在接受抗凝治疗且国际标准化比值（INR）明显延长（如INR＞3.0），此时进行冠状动脉造影可能导致出血难以控制。

6.对造影剂过敏

既往有明确的造影剂过敏史，如出现严重的皮疹、呼吸困难、过敏性休克等症状，在未进行脱敏治疗或无合适替代造影剂的情况下，不宜进行冠状动脉造影。

（三）术前准备

1.患者评估

详细询问患者的病史，包括胸痛症状的特点、发作频率、缓解方式等，了解患者的既往疾病史（如高血压、糖尿病、肾功能不全等）、药物过敏史、家族史等。进行全面的体格检查，重点检查生命体征、心脏杂音、周围血管搏动等情况。完善实验室检查，包括血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、心肌损伤标志物等，以及心电图、心脏超声等辅助检查。

2.签署知情同意书

向患者及家属详细解释冠状动脉造影的目的、过程、可能出现的并发症及风险，如穿刺部位出血、造影剂过敏、冠状动脉痉挛、急性心肌梗死等，取得患者及家属的理解和同意，并签署知情同意书。

3.备皮

常规对穿刺部位（如桡动脉或股动脉）进行皮肤准备，清洁皮肤，去除毛发，以减少感染的机会。

4.建立静脉通路

一般选择上肢静脉建立静脉通路，以便在手术过程中给药和补液。

5.药物准备

术前常规给予阿司匹林100300mg、氯吡格雷300600mg或替格瑞洛180mg顿服，以抑制血小板聚集，减少血栓形成的风险。对于有造影剂过敏风险的患者，可在术前给予糖皮质激素（如地塞米松10mg）和抗组胺药物（如苯海拉明25mg）预防过敏反应。

（四）操作步骤

1.穿刺血管

常用的穿刺部位为桡动脉和股动脉。桡动脉穿刺时，患者取仰卧位，上肢伸直外展，腕部稍背伸。常规消毒、铺巾后，在桡骨茎突近端搏动最明显处穿刺，穿刺成功后插入动脉鞘管。股动脉穿刺时，患者仰卧，穿刺点位于腹股沟韧带中点下方23cm、股动脉搏动最明显处，局部麻醉后，采用Seldinge