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孕妇及胎儿磁共振检查知情同意书

双方基本信息

医方

身份：[医院名称]，具备合法的医疗执业资质，拥有专业的医疗团队和先进的医疗设备，致力于为患者提供高质量的医疗服务。

联系方式：联系电话：[电话号码]；联系地址：[医院地址]；电子邮箱：[邮箱地址]

患方

身份：孕妇姓名：[孕妇姓名]，年龄：[孕妇年龄]岁，身份证号：[身份证号码]；胎儿相关信息：孕周：[孕周]周。

联系方式：联系电话：[电话号码]；联系地址：[家庭地址]；电子邮箱：[邮箱地址]

活动目的背景及具体流程

目的背景

孕妇及胎儿磁共振检查是一种先进的影像学检查方法，在妇产科领域具有重要的应用价值。在孕期，准确评估胎儿的发育情况、排查潜在的结构异常以及了解孕妇的相关情况对于保障母婴健康至关重要。超声检查是孕期常用的检查手段，但对于某些复杂的解剖结构、软组织病变以及神经系统等方面的显示存在一定的局限性。而磁共振成像（MRI）具有多平面成像、软组织分辨力高、无辐射等优点，可以提供更详细、全面的解剖和病理信息，有助于临床医生更准确地诊断疾病、制定治疗方案，从而改善孕妇和胎儿的预后。

具体流程

1.预约阶段

孕妇在医生的建议下，决定进行磁共振检查后，前往医院的影像科预约窗口或通过医院的官方网站、手机APP等线上渠道进行预约。

预约时，需提供孕妇的基本信息（姓名、年龄、孕周、联系方式等）以及预约的检查时间。工作人员会根据孕妇的情况安排合适的检查时段，并告知孕妇检查前的注意事项。

2.检查前准备

签署知情同意书：孕妇在检查前需仔细阅读本知情同意书，了解检查的相关信息，并在同意书上签字确认。

去除金属物品：告知孕妇检查前需去除身上所有的金属物品，如手表、项链、耳环、眼镜、假牙、金属纽扣等，以避免影响检查结果和产生安全隐患。

填写病史问卷：孕妇需如实填写病史问卷，包括既往疾病史、手术史、过敏史等，特别是是否有体内金属植入物（如心脏起搏器、人工关节等），因为某些金属植入物可能不适合进行磁共振检查。

禁食要求：一般情况下，孕妇无需特殊禁食。但如果进行腹部检查，可能需要在检查前禁食46小时，以减少胃肠道蠕动对图像质量的影响。

训练呼吸：对于需要进行呼吸配合的检查，如肺部或腹部检查，工作人员会指导孕妇进行呼吸训练，以确保在检查过程中能够按照要求进行呼吸，提高图像质量。

3.检查过程

进入检查室：孕妇按照预约时间到达检查室，工作人员会再次核对孕妇的信息，并引导孕妇进入磁共振检查室。

躺上检查床：孕妇需躺在检查床上，保持身体静止。工作人员会根据检查部位的不同，调整孕妇的体位，并使用合适的辅助设备（如垫子、约束带等）来固定孕妇的身体，以确保检查过程中孕妇的安全和舒适。

佩戴耳塞：由于磁共振检查过程中会产生较大的噪音，工作人员会为孕妇佩戴耳塞或耳机，以保护听力。

开始检查：检查技师会在操作室通过监控设备观察孕妇的情况，并启动磁共振设备进行扫描。整个检查过程中，孕妇需保持安静，按照技师的指示进行呼吸配合。检查时间根据检查部位和检查序列的不同而有所差异，一般在2060分钟左右。

4.检查后处理

离开检查室：检查结束后，技师会告知孕妇检查已完成，并帮助孕妇从检查床上下来。

休息观察：孕妇需在检查室外休息片刻，观察有无不适反应。如有头晕、恶心、心慌等不适症状，应及时告知工作人员。

取检查报告：一般情况下，检查报告在检查后的12个工作日内可以领取。孕妇可以在医院的自助报告打印机上自行打印报告，也可以前往影像科报告发放窗口领取。

参与者风险（附应对措施）与客观受益

孕妇风险及应对措施

1.幽闭恐惧症

风险描述：磁共振检查室空间相对狭小，检查过程中孕妇需要躺在一个相对封闭的检查舱内，部分孕妇可能会因此产生幽闭恐惧症，出现紧张、焦虑、呼吸急促、心跳加快等症状。

应对措施：在检查前，工作人员会向孕妇详细介绍检查环境和过程，让孕妇有充分的心理准备。对于有幽闭恐惧症倾向的孕妇，可以提前给予心理疏导，必要时可以使用镇静药物。在检查过程中，工作人员会通过对讲机与孕妇保持密切沟通，及时了解孕妇的情况，一旦出现不适症状，立即停止检查。

2.噪音影响

风险描述：磁共振设备在运行过程中会产生较大的噪音，可能会对孕妇的听力造成一定的影响，同时也可能会引起孕妇的烦躁情绪。

应对措施：为孕妇佩戴耳塞或耳机，以降低噪音水平。耳塞或耳机的隔音效果应符合相关标准，能够有效减少噪音对孕妇听力的损害。在检查过程中，如果孕妇觉得噪音过大或出现耳部不适，应及时告知工作人员。

3.造影剂不良反应

风险描述：如果检查需要