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椎管内麻醉临床路径规范流程文件

一、前言

椎管内麻醉作为临床麻醉中常用的重要技术，因其起效迅速、镇痛完善、对全身生理功能干扰相对较小等特点，在各类手术中得到广泛应用。为进一步规范椎管内麻醉的操作流程，保障患者安全，提高麻醉质量，减少并发症，特制定本临床路径规范流程。本文件旨在为麻醉科医师提供一套系统、标准、可操作的临床实践指引，适用于各级医疗机构麻醉专业人员实施椎管内麻醉操作。

二、适用范围

本规范适用于在手术室及其他符合条件的诊疗场所内，对接受择期或急诊手术患者实施的蛛网膜下腔阻滞（脊麻）、硬膜外阻滞以及蛛网膜下腔-硬膜外联合阻滞。其应用需结合患者具体病情、手术需求及麻醉医师专业判断综合决定。

三、椎管内麻醉临床路径核心流程

（一）术前评估与准备阶段

1.患者评估

*病史采集：详细询问患者现病史、既往史（尤其注意有无脊柱疾病、出血性疾病、神经系统疾病史）、手术麻醉史、药物过敏史、抗凝药物使用史（种类、剂量、停药时间）及烟酒嗜好等。

*体格检查：重点进行生命体征测量、脊柱检查（脊柱畸形、压痛、活动度，定位腰椎间隙）、神经系统检查及穿刺部位皮肤状况评估。

*实验室与辅助检查：根据患者情况及手术要求，完善血常规、凝血功能等必要检查。高龄、合并严重基础疾病者，需进行相应的心肺功能评估。

*ASA分级与麻醉风险评估：根据患者全身状况进行ASA分级，评估椎管内麻醉的可行性与潜在风险，制定麻醉方案及应急预案。

2.知情同意

*向患者及家属清晰、通俗地解释椎管内麻醉的操作过程、预期效果、可能的并发症及替代麻醉方法，征得其理解与同意，并签署麻醉知情同意书。

3.麻醉前准备

*物品准备：椎管内麻醉穿刺包、消毒用品、局麻药（根据阻滞方式选择合适浓度和剂量）、急救药品（升压药、抗过敏药等）、麻醉机、监护仪（ECG、BP、SpO2、PETCO2）、吸氧设备及吸引器。检查所有物品的灭菌有效期及性能。

*患者准备：

*确认患者禁食禁饮状态，符合麻醉要求。

*建立静脉通路，通常为18G或以上套管针。

*术前核对患者信息、手术名称及部位。

*去除穿刺部位衣物、饰品，协助患者排尿。

*必要时术前给予镇静、抗胆碱能等药物，根据患者情况个体化决定。

*麻醉医师准备：洗手、戴口罩帽子、穿无菌手术衣、戴无菌手套。

（二）麻醉实施阶段

1.入室核对与监测：患者进入手术室后，再次核对信息。连接标准监测（ECG、NIBP、SpO2），吸氧，记录基础生命体征。

2.体位摆放：根据穿刺方式（通常为侧卧位或坐位），协助患者摆好舒适、稳定的体位，暴露穿刺部位。侧卧位时，应使患者背部与手术床边缘平齐，头向前屈，双膝屈曲尽量靠近腹部，腰部脊柱向后弓出，使椎间隙张开。

3.穿刺点定位：通常选择L2-3或L3-4椎间隙（成人脊髓末端通常位于L1椎体下缘或L2上缘）。可通过触摸髂嵴最高点连线（约平L4棘突或L3-4椎间隙）及上下棘突来定位。

4.皮肤消毒与铺巾：以穿刺点为中心，用碘伏或其他符合要求的消毒剂进行皮肤消毒，范围应包括穿刺点周围至少15cm。待消毒液干燥后，铺无菌洞巾。

5.局部麻醉：用2%利多卡因在穿刺点行皮内及皮下浸润麻醉，形成皮丘，并逐层浸润至棘间韧带，以减轻穿刺痛苦。

6.穿刺操作

*硬膜外阻滞：使用硬膜外穿刺针，沿局麻针孔刺入，依次穿过皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带，当针尖触及黄韧带时，阻力增大。此时可采用“阻力消失法”或“负压法”判断针尖是否进入硬膜外腔。确认进入硬膜外腔后，可根据需要向头端或尾端置入硬膜外导管，并妥善固定。

*蛛网膜下腔阻滞（脊麻）：使用脊麻针，通常经硬膜外穿刺针引导（针内针技术）或直接穿刺。当针尖穿过黄韧带及硬脊膜、蛛网膜时，可有轻微突破感，随后可见脑脊液流出（或回抽有脑脊液），确认无误后，缓慢注入预设剂量的局麻药。

*蛛网膜下腔-硬膜外联合阻滞（CSEA）：先进行硬膜外穿刺，成功后，通过硬膜外针置入脊麻针行蛛网膜下腔穿刺，见脑脊液回流后注入局麻药，退出脊麻针，再经硬膜外针置入硬膜外导管。

7.局麻药注射与效果判断：注入局麻药前及注药过程中，均应仔细回抽，确认无血液或脑脊液（硬膜外阻滞时）。根据阻滞平面要求，调整患者体位。注药后，密切观察患者生命体征变化，并通过针刺法测试痛觉阻滞平面及运动阻滞程度，判断麻醉效果。

8.麻醉维持：根据手术需要及麻醉方式，决定是否追加局麻药。硬膜外阻滞可通过硬膜外导管分次给药维持麻醉。

9.记录：及时、准确记录麻醉开始时间、穿刺间隙、穿刺过程是否顺利、局麻药种类、浓度、剂量、给药时间、阻滞平面出现时间及范围、生命体征变化、患者反应及处理措施等。

（三）麻醉后管理阶段

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