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神经外科临床病历模板及填写指南

病历是临床医疗工作的全面记录，是医疗质量和医疗安全的核心载体，更是医学科研、教学及法律事务的重要依据。在神经外科领域，疾病的复杂性、病情变化的迅速性以及手术操作的高风险性，对病历书写的规范性、准确性和完整性提出了更高要求。一份高质量的神经外科病历，不仅能客观反映患者的病情演变和诊疗过程，更能体现医师的临床思维能力与专业素养。本指南旨在提供一套实用的神经外科临床病历模板，并结合神经外科特点，就关键部分的填写要点进行阐述，以期帮助临床医师提升病历书写水平。

一、入院记录模板及填写指南

（一）入院记录模板

一般项目：

姓名：[姓名]性别：[男/女]年龄：[年龄]岁民族：[民族]婚姻：[已婚/未婚/离异/丧偶]

出生地：[省/市/县]职业：[职业]入院日期：[年月日时]

病史陈述者：[患者本人/家属（注明关系及可靠程度）]记录日期：[年月日时]

联系方式：[电话号码]家庭住址：[详细地址]

主诉：

[主要症状/体征][持续时间]，[伴随症状（如适用）][持续时间]。

现病史：

患者缘于[时间（如“[数字]天前”或“[数字]小时前”）][具体诱因，如“无明显诱因”或“情绪激动后”或“头部外伤后”]出现[主诉中主要症状]，具体表现为[详细描述症状的性质、部位、程度、发生发展过程、持续时间、缓解方式、加重因素]。[如存在多个症状，按发生先后顺序描述，详细记录各症状间的关系及演变情况]。伴随有[伴随症状，如头痛（部位、性质、程度、规律）、呕吐（性质、量、颜色）、抽搐（部位、形式、持续时间、意识状态）、肢体活动障碍（侧别、程度）、言语障碍、意识障碍（程度及变化）、视力视野改变、听力改变、吞咽困难、大小便障碍等]，无[阴性症状，如无发热、无咳嗽等，根据病情选择]。

发病后，患者曾于[时间]至[医院名称]就诊，行[检查项目，如头颅CT/MRI等]检查，结果示：[简述阳性结果]，诊断为“[外院诊断]”，予[治疗措施，如药物名称、剂量、用法，或手术名称]等处理后，[症状变化情况，如“症状无明显缓解/稍有缓解/加重”]。为求进一步诊治，今日来我院，门诊以“[门诊诊断]”收入我科。患者自发病以来，精神状态[清醒/嗜睡/模糊/昏睡/昏迷]，食欲[可/差/无]，睡眠[可/差/失眠/嗜睡]，大小便[正常/失禁/潴留/次数增多/减少]，近期体重[无明显变化/减轻约X公斤/增加约X公斤]。

既往史：

平素体健。否认高血压、糖尿病、心脏病史。否认肝炎、结核等传染病史及其密切接触史。否认手术、外伤史。否认输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史按国家规定进行。

（若有阳性病史，需详细记录：疾病名称、确诊时间、治疗经过、目前状况及用药情况。如：高血压病史X年，最高血压XX/XXmmHg，平素口服“XX药物”，血压控制在XX/XXmmHg左右。）

个人史：

生于原籍，久居本地。无疫区、疫水接触史。无吸烟、饮酒史（或：有吸烟史X年，X支/日，已戒X年；有饮酒史X年，X两/日，酒类名称）。无冶游史。职业及工作环境中无粉尘、毒物接触史。

婚育史：

[年龄]岁结婚，配偶体健（或简述配偶健康状况）。育有[子女人数]，子女体健（或简述子女健康状况）。

（女性患者需记录月经史：初潮年龄岁，周期天，经期天，末次月经时间年月日，或绝经年龄岁。）

家族史：

父母、兄弟姐妹及子女健康状况（或分别记录有无与患者类似疾病、遗传病史、传染病史及已故亲属的死因和年龄）。否认家族性遗传病史。

体格检查：

T:[体温]℃P:[脉搏]次/分R:[呼吸]次/分BP:[血压]mmHgSpO2:[血氧饱和度]%（未吸氧/鼻导管吸氧XXL/min/面罩吸氧）

一般情况：发育正常，营养[良好/中等/差]，神志[清楚/嗜睡/模糊/昏睡/昏迷]，精神[可/萎靡/烦躁]，查体[合作/不合作/欠合作]。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点、瘀斑，弹性可。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[直径]mm，对光反射[灵敏/迟钝/消失]。耳鼻咽喉未见异常分泌物。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，心界不大，心率[心率]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如，四肢无畸形，关节无红肿、压痛。

（神经外科专科情况见下）

神经系统专科检查：

1.意识状态：[清醒/嗜睡/模糊/昏睡/昏迷]。GCS评分：E[睁眼反应]V[言语反应]M[运动反应]=[总分]分。

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