零售企业连锁门店换证申请表.pdfVIP

零售企业连（锁门店）换证申请表

拟开办企业名

台州市路桥**大药房（普通伙）

称：

隶属部门

签（章）：

申请日期：20**年**月**n

申请人林**联系电话158********

拟办地址台州市路桥**街道**路**号

经营方式零售单体.单体经济性质非法人企业

法定代表人职称身份证

3303******

企业负责人林**职称身份证

质量负责人3303******

林**职称无身份证

质（管员）

是否设置中药是否有临方炮制

是・否・

饮片配方的设施与设备

常温库：

营业面积**平方米仓库面积阴凉库：

冷库：

处方药与非处方药:中药材、中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素

经营范围

制剂、生化药品、生物制品（除疫苗）

驻店药师信息

姓名身份证号职称职业准入资格

3303**********

雷******无

3303**********

世****注册执业药师（中药）

3303**********

林**注册执业药师（药学）

****

从业人员情况表

所学是否为执药学职称/

序号姓名岗位学历备注

专业业药师等级证书

保管保

1郭**中专中药学无/无

养员

2李**销售人中专