输血、血液制品治疗知情同意书.docx

输血、血液制品治疗知情同意书

一、双方基本信息

医方

医疗机构名称:[医疗机构全称]

地址:[具体地址]

联系电话:[电话号码]

经治医生姓名:[医生姓名]

医生执业证书编号:[编号]

患方

患者姓名:[患者姓名]

性别:[男/女]

年龄:[X岁]

身份证号:[身份证号码]

家庭住址:[详细住址]

联系电话:[电话号码]

与患者关系:[若为家属签字需注明与患者关系]

二、活动目的背景

输血及血液制品治疗在现代医学中具有极其重要的地位,是治疗多种疾病、挽救患者生命的重要

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