重症病人内环境紊乱的诊治.pptVIP

表3：呼吸性碱中毒部分病因CNS刺激：

发热,疼痛,恐惧,焦虑，脑水肿,脑创伤,脑肿瘤,CNS感染低氧血症或缺氧:肺疾病,严重贫血,低FiO2化学感受器刺激:肺水肿,胸腔积液,肺炎,气胸,肺动脉栓塞药物,激素:水杨酸,儿茶酚胺,安宫黄体酮,黄体激素妊娠,肝脏疾病,全身性感染,甲状腺机能亢进错误的机械通气设置*第92页，共121页。表4：代谢性碱中毒部分病因低血容量伴Cl-缺乏GI丢失H+：

呕吐，胃肠吸引，绒毛腺瘤，腹泻时丢失富含Cl的液体染肾脏丢失H+：

袢利尿剂和噻嗪类利尿剂，CO2潴留后（尤其开始机械通气后）低血容量肾脏丢失H+：

水肿状态（心功能衰竭，肝硬化，肾病综合征），

醛固酮增多症，皮质醇增多症，ACTH过量，外源性皮质激素，

高肾素血症，严重低钾血症，肾动脉狭窄，碳酸盐治疗*第93页，共121页。表5—1代谢性酸中毒部分病因阴离子间隙升高甲醇中毒尿毒症糖尿病酮症酸中毒a，酒精性酮症酸中毒，饥饿性酮症酸中毒三聚乙醛中毒异烟肼中毒尿毒症甲醇中毒乳酸酸中毒a乙醇b或乙二醇b中毒水杨酸中毒备注?a阴离子间隙升高代谢性酸中毒最常见的原因???b常伴随渗透压间隙升高*第94页，共121页。表5—2：代谢性酸中毒部分病因阴离子间隙正常：[CI-]升高GI丢失HCO3-腹泻，回肠造瘘术，近端结肠造瘘术，尿路改道肾脏丢失HCO3-近端RTA

碳酸酐酶抑制剂（乙酰唑胺）肾小管疾病ATN慢性肾脏疾病远端RTA醛固酮抑制剂或缺乏，输注NaCl，TPN，输注NH4+*第95页，共121页。表6：部分混合性和复杂性酸碱失衡异常特点部分病因呼吸性酸中毒伴代谢性酸中毒

pH↓HCO3-↓PaCO2↑?心跳骤停

?中毒

?多器官功能衰竭呼吸性碱中毒伴代谢性碱中毒

pH↑HCO3-↑PaCO2↓?肝硬化应用利尿剂

?妊娠合并呕吐

?COPD过度通气呼吸性酸中毒伴代谢性碱中毒pH正常HCO3-↑PaCO2↑?COPD应用利尿剂,,呕吐,NG吸引?严重低钾血症呼吸性碱中毒伴代谢性酸中毒pH正常HCO3-↓PaCO2↓?全身性感染

?水杨酸中毒

?肾功能衰竭伴CHF或肺炎

?晚期肝脏疾病代谢性酸中毒伴代谢性碱中毒pH正常HCO3-正常?尿毒症或酮症酸中毒伴呕吐，NG吸引,利尿剂等*第96页，共121页。病例一患者，男，22岁，既往有DM病史，现因严重的上呼吸道感染入院，急查动脉血气值如下：Na=128，K=5.9，Cl=94，HCO3=6，PCO2=15，PO2=106，PH=7.19，BG=324mg/dl第一步：评估血气数值的内在一致性[H+]=24x(PaCO2)/[HCO3-?]24×15／6=60,血气数值是一致性。第二步—是否存在碱血症或酸血症？pH7.35，????酸血症第三步—是否存在呼吸或代谢紊乱？pH7.35，pH↓，PaCO2↓，所以该病人为代谢性酸中毒。第四步—针对原发异常是否产生适当的代偿？

PaCO2=(1.5x[HCO3-?])+8±2(1.5x6)+8±2=15，与PaCO2相符，说明该患者是原发性代谢性酸中毒。*第97页，共121页。病例一第五步计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）AG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=12±2128-94-6=28，所以是高AG的代酸。?AG=28-12=16；?[HCO3-]=?AG+[HCO3-]=16+6=22，所以是高AG的代酸。*第98页，共121页。病例一第六步如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与[HCO3-]降低的关系。计算阴离子间隙改变（?AG）与[HCO3-]改变（?[HCO3-]）的比值：?AG/?[HCO3-]??AG=16，?[HCO3-]●如果?AG/?[HCO3-]1.0，则可能并存阴离子间隙正常的代谢性酸中毒●如果?AG/?[HCO3-]2.0，则可能并存代谢性碱中毒*第99页，共121页。*第60页，共121页。2