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产科产后出血诊疗指南与技术操作规范

一、产后出血的定义与诊断

（一）定义

产后出血是指胎儿娩出后24小时内阴道分娩者出血量超过500ml，剖宫产者超过1000ml，是分娩期的严重并发症，居我国产妇死亡原因首位。严重产后出血指胎儿娩出后24小时内出血量≥1000ml；难治性产后出血指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。

（二）诊断方法

1.估测失血量

称重法：失血量（ml）=[胎儿娩出后接血敷料湿重（g）-接血前敷料干重（g）]/1.05（血液比重g/ml）。

容积法：使用产后接血容器收集血液后，用量杯测量失血量。

面积法：可按事先测算过的血液浸湿的面积10cm×10cm为10ml，15cm×15cm为15ml估算。

根据休克指数估算失血量：休克指数（SI）=脉率/收缩压（mmHg）。SI=0.5为正常；SI=1时，失血量为5001500ml（占血容量的15%30%）；SI=1.5时，失血量为15002500ml（占血容量的30%50%）；SI=2.0时，失血量为25003500ml（占血容量的50%70%）。

2.判断出血原因

宫缩乏力：胎盘娩出后，子宫软，轮廓不清，阴道流血多。按摩子宫及应用宫缩剂后，子宫变硬，阴道流血减少或停止，可确诊。

胎盘因素：胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血，应考虑胎盘因素，如胎盘滞留、胎盘粘连、胎盘植入等。胎盘娩出后应常规检查胎盘及胎膜是否完整，若有胎盘缺损，应考虑胎盘残留。

软产道裂伤：胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红，应考虑软产道裂伤。检查宫颈、阴道及会阴，若有裂伤且有活动性出血，即可诊断。

凝血功能障碍：持续性阴道流血、血液不凝、全身多部位出血、伤口渗血等，应考虑凝血功能障碍。结合病史、实验室检查，如血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原等可明确诊断。

二、产后出血的预防

（一）产前预防

1.做好孕前及孕期保健：对有凝血功能障碍和可能影响凝血功能疾病的患者，应积极治疗后再受孕，必要时应在孕早期终止妊娠。

2.加强孕期管理：对存在产后出血高危因素的孕妇，如多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多、前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病等，应提前住院待产，做好输血等抢救准备。

（二）产时预防

1.第一产程：密切观察产妇情况，合理使用子宫收缩药物和镇静剂，防止产程延长和产妇过度疲劳。

2.第二产程：指导产妇正确使用腹压，防止胎儿娩出过快。掌握会阴切开的时机和指征，适时适度做会阴切开。胎儿娩出后，可等待12分钟使子宫收缩后再协助胎盘娩出。

3.第三产程：正确处理胎盘娩出，不要过早牵拉脐带或按摩子宫。胎儿娩出后可预防性应用宫缩剂，如缩宫素10U肌内注射或加入5%葡萄糖液500ml中静脉滴注。

（三）产后预防

1.密切观察产妇情况：产后2小时是产后出血发生的高危时段，应在产房密切观察产妇的生命体征、子宫收缩情况、阴道流血量等。

2.鼓励产妇及时排空膀胱：膀胱充盈可影响子宫收缩，导致产后出血。

3.早期哺乳：可刺激子宫收缩，减少阴道流血量。

三、产后出血的治疗

（一）一般处理

1.建立静脉通道：至少开放两条静脉通道，以便快速补液和输血。

2.监测生命体征：密切监测产妇的血压、心率、呼吸、血氧饱和度等生命体征，以及尿量、神志变化等。

3.吸氧：给予面罩吸氧，改善产妇的缺氧状态。

4.检查与评估：迅速进行全面的体格检查，包括腹部检查、阴道检查、宫颈检查等，以明确出血原因。同时，采集血标本进行血常规、凝血功能等检查。

（二）针对出血原因的治疗

1.宫缩乏力

按摩子宫：是最常用的方法。可采用经腹按摩子宫法或经腹经阴道联合按摩法。按摩时应注意力度适中，均匀而有节律地进行。

应用宫缩剂：缩宫素是一线药物，可肌内注射或静脉滴注，常用剂量为1040U加入500ml晶体液中静脉滴注。卡贝缩宫素是长效宫缩剂，100μg缓慢静脉推注或肌内注射。麦角新碱可直接作用于子宫平滑肌，引起强直性收缩，但心脏病、妊娠期高血压疾病患者禁用，常用剂量为0.20.4mg肌内注射或静脉滴注。前列腺素类药物如米索前列醇、卡前列素氨丁三醇等也有较强的子宫收缩作用。米索前列醇可口服或直肠给药，常用剂量为200600μg；卡前列素氨丁三醇250μg深部肌内注射或子宫肌层注射，必要时可重复使用，总量不超过2mg。

宫腔填塞：包括宫腔纱条填塞和宫腔球囊填塞。宫腔纱条填塞时应注意将纱条紧密填塞于宫腔内，从宫底开始，依次填满整个宫腔，避免留有空隙。24小时后取出纱条，取出前应先静脉滴注宫缩剂。宫腔球囊填塞操作相对简单，可根据宫腔大小选择合适的球囊，向球囊内注入适量的生理盐水，以达到压迫止血的目的。

子宫压缩缝合术：常用的有B