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2025年舌侧矫正器佩戴舒适度调整协议

本协议由以下双方于2025年签署：

甲方：[患者姓名]，身份证号码：[患者身份证号码]，住址：[患者住址]

乙方：[正畸医生姓名]，执业医师资格证号码：[医生执业资格证号码]，执业机构：[正畸诊所名称]，地址：[正畸诊所地址]

鉴于甲方希望通过佩戴舌侧矫正器进行牙齿矫正，乙方具有专业的正畸技术和经验，能够为甲方提供舌侧矫正器佩戴舒适度调整服务，双方经友好协商，达成如下协议：

一、服务内容

1.1乙方为甲方提供舌侧矫正器的佩戴舒适度调整服务，包括但不限于以下内容：

(1)进行全面的口腔检查，评估甲方牙齿矫正的需求和现状；

(2)根据甲方的口腔情况和矫正需求，设计个性化的舌侧矫正器方案；

(3)制作并安装舌侧矫正器，确保矫正器与甲方的口腔结构匹配；

(4)对甲方进行佩戴指导，包括如何正确佩戴、摘取和护理舌侧矫正器；

(5)定期对甲方进行复查，根据甲方的口腔变化和佩戴舒适度情况，进行必要的调整和优化。

二、服务费用

2.1甲方同意按照本协议约定支付舌侧矫正器佩戴舒适度调整服务的费用。

2.2服务费用包括但不限于以下项目：

(1)初次口腔检查费：人民币[金额]元；

(2)舌侧矫正器设计费：人民币[金额]元；

(3)舌侧矫正器制作费：人民币[金额]元；

(4)舌侧矫正器安装费：人民币[金额]元；

(5)佩戴指导费：人民币[金额]元；

(6)定期复查费：人民币[金额]元/次。

三、付款方式

3.1甲方同意在签订本协议时，一次性支付全部服务费用，共计人民币[总金额]元。

3.2甲方支付服务费用的方式包括但不限于以下方式：

(1)现金支付；

(2)银行转账；

(3)支付宝或微信支付。

四、服务期限

4.1乙方为甲方提供舌侧矫正器佩戴舒适度调整服务的期限为[期限]个月，自甲方首次佩戴舌侧矫正器之日起计算。

4.2在服务期限内，乙方应根据甲方的口腔变化和佩戴舒适度情况，进行必要的调整和优化，确保甲方能够舒适地佩戴舌侧矫正器。

五、双方权利与义务

5.1甲方的权利与义务：

(1)甲方有权要求乙方按照本协议约定提供服务，并有权对乙方的服务质量进行监督；

(2)甲方有义务按照乙方的指导正确佩戴、摘取和护理舌侧矫正器，并保持口腔卫生；

(3)甲方有义务按时支付服务费用，如有延迟支付，应向乙方支付违约金，违约金为延迟支付金额的[比例]%/天。

5.2乙方的权利与义务：

(1)乙方有权按照本协议约定收取服务费用；

(2)乙方应具备专业的正畸技术和经验，为甲方提供高质量的舌侧矫正器佩戴舒适度调整服务；

(3)乙方应根据甲方的口腔变化和佩戴舒适度情况，进行必要的调整和优化，确保甲方能够舒适地佩戴舌侧矫正器；

(4)乙方应保护甲方的隐私，不得将甲方的口腔信息泄露给任何第三方。

六、违约责任

6.1如甲方未按时支付服务费用，应向乙方支付违约金，违约金为延迟支付金额的[比例]%/天。

6.2如乙方未按照本协议约定提供服务，应向甲方支付违约金，违约金为服务费用的[比例]%。

6.3如因甲方的故意或重大过失导致舌侧矫正器损坏或丢失，甲方应承担赔偿责任，赔偿金额为舌侧矫正器制作费用的[比例]%。

七、争议解决

7.1双方在履行本协议过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

八、协议的生效、变更和解除

8.1本协议自双方签字盖章之日起生效。

8.2本协议的变更或解除，须经双方书面协商一致。

8.3本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：[患者签字]

乙方（签字）：[医生签字]

日期：[签署日期]

**一、所需附件列表**

本合同在执行过程中可能需要以下附件作为补充说明或证明文件：

1.**口腔检查报告：**包含甲方初始口腔状况、牙齿排列、咬合关系等的详细评估记录。

2.**舌侧矫正器设计方案：**由乙方提供的，包含矫正目标、矫正步骤、矫治器类型、预计佩戴时间等的书面或电子文档。

3.**费用明细清单：**详细列出本协议第二条约定的各项费用项目及具体金额。

4.**知情同意书：**关于舌侧矫正技术原理、潜在风险、术后护理要求、舒适度调整可能性的说明，并经甲方签字确认已充分了解。

5.**定期复查记录：**每次复查时，乙方记录的检查情况、调整内容、甲方反馈及下次复查建议的文档。

6.**舌侧矫正器相关材质说明：**如适用，提供矫治器材料的安全性、生物相容性等说明文件。

**二、违约行为罗列及认定**

**违约行为罗列：**

1.**甲方违约行为：**

*未按约定支付任何阶段的服务费用（包括初诊费、设计费、制作费、安装费、指导费、复查费等）