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2025年新生儿先天性髋关节脱位筛查同意书

合同编号：__________

第一章基本信息与背景

第一条合同主体

1.1甲方（患者监护人）：姓名/名称：__________，身份证号/统一社会信用代码：__________，住所地：__________，联系电话：__________。

1.2乙方（医疗服务提供机构）：名称：__________，统一社会信用代码：__________，住所地：__________，联系电话：__________，法定代表人：__________。

1.3丙方（新生儿）：姓名：__________，出生日期：__________，性别：__________，出生医学证明编号：__________。

第二条合同背景

2.1依据《中华人民共和国母婴保健法》《中华人民共和国合同法》及相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，就乙方为丙方提供先天性髋关节脱位筛查服务事宜，达成如下协议。

第二章服务内容与标准

第三条服务项目

3.1乙方同意为丙方提供先天性髋关节脱位筛查服务，包括但不限于以下内容：

（1）临床体格检查，包括双下肢活动度、皮纹、听诊等；

（2）超声检查，采用符合国家标准的专业设备与试剂；

（3）影像学评估，如必要时的X光片检查；

（4）筛查结果的初步解读与报告。

3.2乙方保证所提供的服务符合国家卫健委发布的《新生儿先天性髋关节发育不良筛查技术规范》及行业标准。

第四条服务时间与地点

4.1筛查服务应在丙方出生后48小时内至30天内完成，具体时间由甲乙双方协商确定。

4.2服务地点为乙方指定的医疗机构内，地址：__________。

第三章双方权利与义务

第五条甲方的权利与义务

5.1甲方的权利：

（1）有权要求乙方按照约定提供服务，并监督服务过程；

（2）有权获得乙方提供的筛查报告及后续随访建议；

（3）对乙方服务有异议时，有权要求解释或整改。

5.2甲方的义务：

（1）向乙方如实提供丙方的出生信息及既往病史；

（2）配合乙方完成必要的检查准备，如保持新生儿安静等；

（3）按照约定支付服务费用；

（4）如筛查结果异常，应积极配合乙方的进一步诊疗建议。

第六条乙方的权利与义务

6.1乙方的权利：

（1）有权要求甲方提供真实、完整的丙方信息；

（2）对筛查结果保留专业判断权，并有权对异常结果进行解释说明。

6.2乙方的义务：

（1）确保筛查服务由具备资质的医师执行，使用合格的设备；

（2）在筛查结束后3个工作日内向甲方出具书面报告；

（3）对筛查结果进行分级管理，对高风险病例提供转诊建议；

（4）对甲方及丙方个人信息严格保密，未经授权不得泄露。

第四章费用与支付

第七条服务费用

7.1本合同项下的筛查服务费用为人民币__________元，包含所有检查项目及报告制作。

7.2如因筛查结果异常需进行进一步检查或治疗，产生的费用由甲方另行支付，乙方应提供相关医疗建议。

第八条支付方式

8.1甲方应于服务完成后__________日内，通过银行转账或现金方式支付全部费用至乙方指定账户：

户名：__________，账号：__________，开户行：__________。

第四章法律责任

第九条违约责任

9.1若甲方未按约定支付费用，乙方有权暂停服务或解除合同，甲方应承担相应责任。

9.2若乙方因重大过失或故意提供虚假筛查结果，导致甲方或丙方权益受损，应承担赔偿责任，包括但不限于医疗费用、误工费等。

9.3任何一方违反保密义务，应向对方支付违约金人民币__________元，并承担由此产生的损失。

第十条不可抗力

10.1因地震、洪水、疫情等不可抗力因素导致服务无法履行的，双方互不承担责任，但应及时通知对方并采取措施减少损失。

第五章争议解决

第十一条争议处理

11.1双方应首先通过友好协商解决争议；

11.2协商不成的，任何一方均有权向乙方所在地人民法院提起诉讼。

第六章通知与送达

第十二条通知方式

12.1双方确认的联系方式为最终有效联系方式，任何通知均应以书面形式通过邮寄、传真或电子邮件送达。

第七章合同效力与终止

第十三条合同生效

13.1本合同自甲乙双方签字或盖章之日起生效。

第十四条合同终止

14.1筛查服务完成后，本合同自动终止。

14.2如遇法律变更或政策调整，双方可协商修改或解除合同。

第八章附则

第十五条其他约定

15.1本合同未尽事宜，双方可另行签订补充协议，补充协