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妇科输卵管妊娠诊疗流程指南

引言

输卵管妊娠，作为异位妊娠中最为常见的类型，是妇产科常见的急腹症之一，若诊治不及时，可能导致严重的腹腔内出血，甚至危及患者生命。因此，建立一套科学、规范的诊疗流程，对于提高早期诊断率、优化治疗方案、改善患者预后具有重要意义。本指南旨在结合当前临床实践与循证医学证据，为妇科临床医师提供关于输卵管妊娠诊疗的系统性指导。

一、临床疑诊与早期识别

输卵管妊娠的早期识别依赖于对高危因素的警惕、典型临床表现的掌握以及必要的辅助检查。

（一）病史采集

详细询问患者的末次月经时间、月经周期规律性、有无停经史。对于有性生活的育龄期女性，出现停经、异常阴道流血或腹痛时，均应首先考虑妊娠相关疾病的可能，包括异位妊娠。同时，需关注患者既往有无盆腔炎性疾病史、输卵管手术史、异位妊娠史、使用宫内节育器或辅助生殖技术等高危因素，这些因素均可能增加输卵管妊娠的发生风险。

（二）临床表现

1.症状：典型的输卵管妊娠临床表现为停经、腹痛与阴道流血，即“异位妊娠三联征”。但部分患者症状可不典型，需加以警惕。

*停经：多数患者有明确的停经史，但约有部分患者因月经周期不规律或本次妊娠月经延迟不明显，可能将异位妊娠导致的不规则阴道流血误认为正常月经，需仔细甄别。

*腹痛：为最常见的症状，其性质与程度因妊娠部位、有无流产或破裂以及内出血量多少而异。早期未破裂时，常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感；当发生流产或破裂时，患者突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐。若血液积聚于直肠子宫陷凹，可出现肛门坠胀感。随着内出血增多，疼痛可由下腹部向全腹扩散，甚至引起肩胛部放射性疼痛。

*阴道流血：胚胎死亡后，常有不规则阴道流血，色暗红或深褐，量少呈点滴状，一般不超过月经量。少数患者阴道流血量较多，类似月经。阴道流血可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出，系子宫蜕膜剥离所致。

*晕厥与休克：当腹腔内急性出血及剧烈腹痛时，可引起患者晕厥，严重者出现失血性休克。休克程度取决于内出血量及出血速度，与阴道流血量不成正比。

2.体征：

*一般情况：出血较多时，患者可出现面色苍白、脉搏快而细弱、血压下降等休克表现。体温一般正常，休克时体温略低，腹腔内血液吸收时体温可略升高，但不超过38℃。

*腹部检查：下腹部有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为著，但腹肌紧张轻微。出血较多时，叩诊有移动性浊音。有些患者下腹部可触及包块，系血液凝固与周围组织或器官粘连形成。

*妇科检查：阴道内常有来自宫腔的少许血液。宫颈举痛或摇摆痛明显，将宫颈轻轻上抬或向左右摇动时引起剧烈疼痛，此为输卵管妊娠的主要体征之一，是因加重对腹膜的刺激所致。内出血多时，检查子宫有漂浮感。子宫稍大而软，与停经周数不符。患侧附件区可触及压痛性包块，边界多不清楚。

二、辅助检查与诊断确立

（一）血清β-HCG测定

血清β-HCG测定是早期诊断异位妊娠的重要方法。异位妊娠时，患者体内HCG水平较宫内妊娠低。连续测定血β-HCG，若倍增时间大于正常妊娠（正常早期宫内妊娠约1.7-2日倍增），或倍增不良，或下降缓慢，均提示异位妊娠的可能。单次血β-HCG测定对异位妊娠的诊断价值有限，需结合超声检查进行综合判断。

（二）超声检查

超声检查是诊断异位妊娠必不可少的手段，尤其经阴道超声检查，因其分辨率高，可更早、更准确地发现宫内或宫外妊娠囊，是诊断异位妊娠的主要方法之一。

典型的输卵管妊娠超声表现为：宫内未见妊娠囊，而在附件区探及异常包块，有时可见妊娠囊、胚芽及原始心管搏动，此为输卵管妊娠的直接证据。若附件区包块内未探及明显妊娠囊结构，但伴有盆腔游离液（尤其血性腹水），结合血β-HCG水平，也应高度怀疑异位妊娠。

超声检查与血清β-HCG测定相结合，对异位妊娠的诊断价值更高。当血β-HCG水平达到一定阈值（通常认为血β-HCG2000IU/L时，经阴道超声应能显示宫内妊娠囊），若经阴道超声未探及宫内妊娠囊，则异位妊娠的可能性极大。

（三）诊断性刮宫与子宫内膜病理检查

诊断性刮宫仅适用于血β-HCG水平较低、超声检查未能明确妊娠部位者，目的是排除宫内妊娠流产。将刮出物送病理检查，若未见绒毛组织，有助于异位妊娠的诊断；若见到绒毛，则可确诊为宫内妊娠。

（四）腹腔镜检查

腹腔镜检查是诊断异位妊娠的“金标准”，尤其适用于诊断困难、超声和血β-HCG检查不能明确诊断者。腹腔镜下可直接观察到输卵管妊娠的部位、大小、形态，以及盆腔内出血情况，并可同时进行治疗。但因其为有创检查，通常不作为首选，在高度怀疑异位妊娠且有手术指征时，可作为诊断和治疗的统一手段。

（五）孕酮测定

血清孕酮水平测定对判断妊娠结局有一定帮助。异位妊娠时，血清孕酮水平通常偏低（一般认为5ng/ml时，提示胚胎已死亡；25ng/ml时，宫内妊