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【要素式强制执行申请书】模板-劳动报酬调解书结案

填报须知（劳动报酬调解书专用）

1.本申请书专为依据人民法院生效劳动报酬纠纷民事调解书申请强制执行而制定，严格遵循《中华人民共和国民事诉讼法》《中华人民共和国劳动法》《中华人民共和国劳动合同法》及相关司法解释规定，适配工资、加班费、奖金、提成、经济补偿金、赔偿金支付及社保补缴、离职手续办理等多元执行需求，要素完备、格式规范，可直接打印提交法院立案。

2.标注“★”为核心必填项，无对应内容需填写“无”，严禁留白或擅自涂改；涂改处需申请人（自然人签字按手印）确认，否则可能导致立案被驳回、执行事项无法顺利推进，影响劳动报酬合法获取及后续就业权益。

3.涉及劳动报酬义务履行的，需精准区分金钱给付义务（工资、加班费、奖金、经济补偿等）、行为履行义务（配合办理离职手续、社保补缴、出具离职证明等），明确履行标准、期限、金额核算依据及相关费用（社保补缴费、手续费）承担方式，确保执行请求具体可操作，与劳动报酬调解书及劳动合同、工资条、考勤记录、离职证明等一致。

4.提交时需同步附全部附件原件（供法院核对）及复印件（按管辖法院要求份数准备，复印件均需申请人签字并注明“与原件核对一致”），附件清单见文末，重点附劳动报酬调解书、劳动合同（含补充协议）、工资条、考勤记录、加班证明、离职申请、社保缴费记录等材料。

5.本申请书需用A4纸张单面打印，左侧装订，字迹清晰；一式多份的需逐份签字，每份具有同等法律效力，份数按被执行人数+1份准备（法院留存1份，被执行人每人1份，涉及用人单位分支机构、关联企业等关联主体的额外准备对应份数）。

6.申请执行时效为二年，自劳动报酬调解书确定的履行期限届满之日起计算；分批次履行的（如分期支付工资、分阶段补缴社保），自最后一批履行期限届满之日起计算；存在时效中断、中止情形的，需在事实与理由中详细注明并附佐证材料（如付款催告函、履行承诺、劳动仲裁文书等），避免因超时效丧失强制执行权利。

★一、申请执行人基本信息

（需与劳动报酬调解书载明的劳动者、劳动报酬权利承受人等权利主体信息完全一致，确保权利主体适格；劳动报酬权利承受人需提供合法依据，明确权利承接关系及与用人单位的劳动关系证明）

（一）身份类别（勾选唯一选项，不可多选、涂改）

□劳动者本人□劳动报酬权利承受人（需注明依据：____________________，如继承公证书、法院生效裁判、委托代收协议等）□其他利害关系人（需注明依据：____________________，如劳动者近亲属证明、委托代理人授权文件等）

（二）核心身份信息

1.姓名：____________________（与身份证、劳动报酬调解书及劳动关系相关证明材料载明信息完全一致，不得简称、漏字，权利承受人需注明“系XX（劳动者姓名）劳动报酬权利承受人”）

2.居民身份证号：____________________（需与身份证原件一致，确保可核验）

3.户籍所在地：__________________________________（精确到门牌号、单元号、楼层，便于法院联络）

4.经常居住地：__________________________________（与户籍地址不一致的需填写，精确到门牌号，居住满一年以上需注明，作为优先送达地址）

5.职业：____________________联系电话：____________________（务必准确，确保24小时畅通，用于法院联络及法律文书送达）备用联系电话：____________________（无则填“无”）

6.劳动关系相关信息（必填）：

用人单位名称：____________________用工性质：□全日制用工□非全日制用工岗位：____________________入职时间：______年____月____日离职时间（如有）：______年____月____日

劳动关系状态：□存续□已解除□已终止劳动报酬争议类型：____________________（依据调解书确认，如“拖欠工资”“未支付加班费”“未足额支付奖金”）

7.应得权益：____________________（依据调解书确认，如“工资XX元、加班费XX元、经济补偿金XX元”，明确各项金额及合计金额）

8.送达信息（务必准确）：

法定送达地址：__________________________________（精确到门牌号，地址变更需书面告知法院，否则按此地址送达视为有效）邮政编码：____________________电子邮箱（可选）：____________________

9.劳动报酬收款账户信息（涉