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【要素式强制执行申请书】模板-赡养费调解书结案

填报须知（赡养费调解书专用）

1.本申请书专为依据人民法院生效赡养费纠纷民事调解书（含婚生子女、养子女、继子女对父母、祖父母、外祖父母的赡养义务纠纷）申请强制执行而制定，严格遵循《中华人民共和国民事诉讼法》《中华人民共和国民法典》婚姻家庭编及相关司法解释规定，适配赡养费给付、医疗费用分担、生活照料配合、居住保障等多元执行需求，要素完备、格式规范，可直接打印提交法院立案。

2.标注“★”为核心必填项，无对应内容需填写“无”，严禁留白或擅自涂改；涂改处需申请人（自然人签字按手印，法人/非法人组织加盖公章+法定代表人/主要负责人签字按手印）确认，否则可能导致立案被驳回、执行事项无法顺利推进，影响被赡养人基本生活、医疗及养老保障。

3.涉及赡养费义务履行的，需精准区分金钱给付（基本赡养费、医疗费、护理费、生活费补贴、房租费等）与非金钱给付（日常照料、住院陪护、提供居住场所、协助办理养老医疗手续等）类型，明确履行标准、期限、费用计算依据及承担方式，确保执行请求具体可操作，与赡养费调解书及被赡养人实际需求、赡养义务约定一致。

4.提交时需同步附全部附件原件（供法院核对）及复印件（按管辖法院要求份数准备，复印件均需申请人签字/盖章并注明“与原件核对一致”），附件清单见文末，重点附赡养费调解书、被赡养人身份证明、亲属关系证明、医疗票据、赡养协议等材料。

5.本申请书需用A4纸张单面打印，左侧装订，字迹清晰；一式多份的需逐份签字/盖章，每份具有同等法律效力，份数按被执行人数+1份准备（法院留存1份，被执行人每人1份，涉及赡养辅助人、共同赡养人等关联主体的额外准备对应份数）。

6.申请执行时效为二年，自赡养费调解书确定的履行期限届满之日起计算；分期给付赡养费的，每一期履行期限届满后均单独计算时效；存在时效中断、中止情形的，需在事实与理由中详细注明并附佐证材料（如赡养费催告函、履行承诺、被赡养人急需费用证明等），避免因超时效丧失强制执行权利。

★一、申请执行人基本信息

（需与赡养费调解书载明的权利主体信息完全一致，一般为被赡养人本人；若被赡养人无民事行为能力或限制民事行为能力，可由其监护人、赡养辅助人代表申请执行，确保权利主体适格）

（一）身份类别（勾选唯一选项，不可多选、涂改）

□被赡养人本人□被赡养人监护人（需注明关系及依据：____________________，如监护权判决书、亲属关系证明、居委会/村委会指定文书等）□赡养辅助人（需注明依据：____________________，如赡养协议、法院生效裁判、被赡养人委托证明等）□其他法定代理人（需注明关系及依据：____________________，如近亲属证明、指定监护通知书等）

（二）核心身份信息

1.申请执行人姓名（被赡养人/监护人/辅助人）：____________________（与身份证、赡养费调解书及被赡养人相关证明材料载明信息完全一致，不得简称、漏字；非被赡养人本人申请的需注明“系XXX（被赡养人姓名）的法定监护人/赡养辅助人，代表其申请执行”）

2.有效证件编号：____________________（自然人填居民身份证号；其他主体填对应合法证件编号，确保可核验）

3.被赡养人核心信息（必填，无论是否为申请执行人本人）：

姓名：____________________性别：______出生日期：______年____月____日身份证号：____________________户籍所在地：__________________________________（精确到门牌号、单元号、楼层，为被赡养人实际居住地）

赡养现状：____________________（如“无劳动能力、无生活来源”“身患XX疾病需长期照料”“独居生活需日常陪护”等，简要说明被赡养人年龄、健康、经济及生活情况）亲属关系：____________________（如“申请执行人系被赡养人之子，被执行人系被赡养人之女”，明确三方关系）

4.申请执行人补充信息：

性别：______民族：______出生日期：______年____月____日职业：____________________月收入（如有）：______元（便于法院核实赡养辅助能力及被赡养人实际需求）

经常居住地：__________________________________（与户籍地址不一致的需填写，精确到门牌号，为申请执行人及被赡养人实际居住地，作为优先送达地址）

与被赡养人关系：____________________（如“儿子”“女儿”“配偶”“祖父母”，明确监护、赡养或辅助关系）照料现状：____