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【要素式强制执行申请书】模板-工伤赔偿调解书结案

填报须知（工伤赔偿调解书专用）

1.本申请书专为依据人民法院生效工伤赔偿纠纷民事调解书申请强制执行而制定，严格遵循《中华人民共和国民事诉讼法》《中华人民共和国劳动法》《工伤保险条例》《工伤认定办法》及相关司法解释规定，适配工伤医疗费、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资、护理费、交通费等多元赔偿项目及工伤认定补正、劳动能力鉴定配合、工伤待遇申领协助等执行需求，要素完备、格式规范，可直接打印提交法院立案。

2.标注“★”为核心必填项，无对应内容需填写“无”，严禁留白或擅自涂改；涂改处需申请人（自然人签字按手印，近亲属或代理人代签需附合法授权依据）确认，否则可能导致立案被驳回、执行事项无法顺利推进，影响工伤赔偿权益合法实现及后续工伤待遇申领。

3.涉及工伤赔偿义务履行的，需精准区分金钱给付义务（各项工伤赔偿款项、拖欠赔偿利息等）、行为履行义务（配合补正工伤认定材料、协助办理劳动能力鉴定、提供工伤待遇申领所需文件、返还工伤相关医疗资料等），明确履行标准、期限、金额核算依据（工伤伤残等级、停工留薪期时长、工资标准等）及相关费用（鉴定费、医疗费、交通费）承担方式，确保执行请求具体可操作，与工伤赔偿调解书及工伤认定书、劳动能力鉴定结论书、医疗票据、工资流水等一致。

4.提交时需同步附全部附件原件（供法院核对）及复印件（按管辖法院要求份数准备，复印件均需申请人签字并注明“与原件核对一致”），附件清单见文末，重点附工伤赔偿调解书、工伤认定书、劳动能力鉴定结论书、医疗费用票据、停工留薪期确认单、工资流水、交通费凭证等材料。

5.本申请书需用A4纸张单面打印，左侧装订，字迹清晰；一式多份的需逐份签字，每份具有同等法律效力，份数按被执行人数+1份准备（法院留存1份，被执行人每人1份，涉及用人单位分支机构、工伤保险经办机构等关联主体的额外准备对应份数）。

6.申请执行时效为二年，自工伤赔偿调解书确定的履行期限届满之日起计算；分批次履行的（如分期支付赔偿款、分阶段配合办理手续），自最后一批履行期限届满之日起计算；存在时效中断、中止情形的，需在事实与理由中详细注明并附佐证材料（如付款催告函、履行承诺、工伤待遇申领记录等），避免因超时效丧失强制执行权利。

★一、申请执行人基本信息

（需与工伤赔偿调解书载明的工伤职工、工伤赔偿权利承受人等权利主体信息完全一致，确保权利主体适格；工伤职工无民事行为能力或限制民事行为能力的，需由法定代理人代为申请并提供相关证明；权利承受人需提供合法依据，明确权利承接关系）

（一）身份类别（勾选唯一选项，不可多选、涂改）

□工伤职工本人□工伤职工法定代理人（需注明依据：____________________，如监护权证明、法院指定监护文书等）□工伤赔偿权利承受人（需注明依据：____________________，如继承公证书、委托代收协议、法院生效裁判等）□工伤职工近亲属（需注明关系：____________________，附亲属关系证明）

（二）核心身份信息

1.姓名：____________________（与身份证、工伤赔偿调解书及工伤相关证明材料载明信息完全一致，不得简称、漏字，权利承受人需注明“系XX（工伤职工姓名）工伤赔偿权利承受人”）

2.居民身份证号：____________________（需与身份证原件一致，确保可核验；法定代理人需同时填写本人及工伤职工身份证号）

3.户籍所在地：__________________________________（精确到门牌号、单元号、楼层，便于法院联络）

4.经常居住地：__________________________________（与户籍地址不一致的需填写，精确到门牌号，居住满一年以上需注明，作为优先送达地址）

5.联系信息（务必准确，确保24小时畅通，用于法院联络及法律文书送达，涉及工伤治疗后续事宜需预留专人联系方式）：

联系电话：____________________备用联系电话：____________________（无则填“无”）电子邮箱（可选）：____________________

6.工伤及劳动关系核心信息（必填）：

用人单位名称：____________________用工性质：□全日制用工□非全日制用工岗位：____________________入职时间：______年____月____日

工伤发生时间：______年____月____日工伤发生地点：____________________（与工伤认定书一致，精确到工作场所具体位置）工伤认定编号：_____