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【要素式强制执行申请书】模板-工伤赔偿调解书结案

填报须知（工伤赔偿调解书专用）

1.本申请书专为依据人民法院生效工伤赔偿纠纷民事调解书申请强制执行而制定，严格遵循《中华人民共和国民事诉讼法》《中华人民共和国劳动法》《工伤保险条例》《工伤认定办法》及相关司法解释规定，适配工伤医疗费、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资、护理费、交通费等多元赔偿项目及工伤认定补正、劳动能力鉴定配合、工伤待遇申领协助等执行需求，要素完备、格式规范，可直接打印提交法院立案。

2.标注“★”为核心必填项，无对应内容需填写“无”，严禁留白或擅自涂改；涂改处需申请人（自然人签字按手印，近亲属或代理人代签需附合法授权依据）确认，否则可能导致立案被驳回、执行事项无法顺利推进，影响工伤赔偿权益合法实现及后续工伤待遇申领。

3.涉及工伤赔偿义务履行的，需精准区分金钱给付义务（各项工伤赔偿款项、拖欠赔偿利息等）、行为履行义务（配合补正工伤认定材料、协助办理劳动能力鉴定、提供工伤待遇申领所需文件、返还工伤相关医疗资料等），明确履行标准、期限、金额核算依据（工伤伤残等级、停工留薪期时长、工资标准等）及相关费用（鉴定费、医疗费、交通费）承担方式，确保执行请求具体可操作，与工伤赔偿调解书及工伤认定书、劳动能力鉴定结论书、医疗票据、工资流水等一致。

4.提交时需同步附