癌痛认识及治疗.pptVIP

重庆市九龙坡区第一人民医院外一科

刘先齐;;;;;疼痛是患者一种主观感受，目前尚无准确检测和评估疼痛的专用设备。

诊断患者是否有疼痛及疼痛严重程度的主要依据就是患者关于疼痛的主诉，必须强调患者本人在疼痛诉说上的主导地位。

相同程度的疼痛在不同的个体之间存在较大的差异，疼痛受到患者的身体状态、自身情绪、信仰、社会经验、教育背景等多方面因素的影响。;;止痛治疗的目的是缓解疼痛、改善功能、提高生活质量。

无痛睡眠是止痛治疗的最低要求。

而理想上的止痛治疗除达到此目标外，还应争取让患者达到无痛休息和无痛活动的目标，以实现真正意义上提高患者生存质量的目的。;这是患者抗拒应用止痛药物最为常见的错误认识。

止痛药物种类较多，正确使用NSAIDs和阿片类药物，以及合用辅助止痛药物，可有效缓解疼痛。

对NSAIDs而言，一种药物无效，另一种药物仍然可能有效。

阿片类药物没有“封顶效应”，剂量无极限，达到理想的止痛效果是完全可行的。;疼痛评估是规范化用药的前题和基础。

要根据病人疼痛的强度选择理想的药物。

而不是机械地从一阶梯开始用药，让患者忍受疼痛的折磨。

所以，对待任何疼痛的患者，首先要对他进行疼痛强度的评估和疼痛原因的分析，然后选择理想的药物。;随着科技的发展和治疗水平的提高，WHO认为除了口服给药途径外，其他给药途径如透皮贴剂、粘膜剂、舌下含片、喷雾剂、肛门栓剂等，以及静脉滴注均可根据实际情况选择。

医生要尽量选择“无创”的给药途径。特别是那些由于疾病本身或者由于治疗引起的无法口服的病人，更应该选择其他的给药方式。;WHO三阶梯止痛原则提倡预防疼痛，即按时给药，而不是按需给药。

根据止痛药的代谢动力学按时给药更安全有效，可使所需药物的剂量降至最低，并保证疼痛的连续缓解。

按需用药使患者在用药前反复经受疼痛折磨，止痛所需药量比24小时预防用量大，按需用药仅用于治疗期间的突发性疼痛。;在癌痛治疗过程中，临床医师需要解决或减轻药物的耐受性：

尽可能综合应用辅助药以加强镇痛效果；

交替应用不同类型的止痛药而不要自始至终单用一种药物；

疼痛减轻后应逐渐调整剂量；

配合其他止痛方法和给药途径。;对于需要长期止痛的癌痛患者而言，使用阿片类药物更安全有效。

非阿片类药物主要是指非甾体类抗炎药（NSAIDs），止痛效果相对较弱，有一个“封顶效应”。

封顶效应即有一个最大剂量，超过这个剂量不再增加止痛效果，反而导致不良反应增加。

长期应用NSAIDs可引起胃肠道刺激和出血、抗血小板作用和肾毒性。

阿片类药物止痛效果相对较强，没有“封顶效应”，随着剂量的增加，止痛作用随之增强。

正确认识阿片类药物可能引起的副作用并给予相应处理，可以减轻或避免副作用的发生。;镇静是治疗初始或增加剂量后的常见副作用，数日或一周后一般会出现耐受。

没有产生耐受但疼痛得到良好控制的患者应试着减量。

不能减量可加兴奋剂，如左旋苯丙胺或利他林。

在初次使用阿片类药物或增加剂量后约30%患者会出现恶心、呕吐，一般5-10天即可出现耐受，可口服甲哌氯丙嗪或外用东莨菪碱贴剂。;;急性期使用阿片类药物可能抑制呼吸。

但对麻醉药物耐受或初次使用阿片类药物未获缓解的患者很少出现呼吸抑制。

即使出现，在此之前也往往先有明显的镇静作用。

疼痛本身即是呼吸抑制的天然拮抗剂。在连续治疗5-7天后，患者通常对呼吸抑制作用产生耐受现象。

一旦出现呼吸抑制，应缓慢注射纳洛酮以防止出现严重反跳痛。

如果患者使用长效阿片类药物则纳洛酮用药时间应相应延长。;正确评估癌痛患者的疼痛程度，是规范用药的前提。

疼痛在不同的患者之间存在较大的个体差异，因此止痛治疗需要遵循个体化的则。

对于中至重度疼痛，即使不是终末期癌症患者，也应使用阿片类药物。;WHO已将度冷丁列为癌痛治疗不推荐使用的药物。

度冷丁的镇痛强度为吗啡的1/10，作用持续时间仅2-3小时，长期用药极不方便。

口服制剂的生物利用率很低，多采用肌肉注射给药，注射本身会产生疼痛。

其主要代谢产物可激活中枢神经系统，并经肾脏清除，肾功不全的患者可能出现震颤、激动、癫痫等。发生体位性低血压的可能性大大增加。

度冷丁只可用于短时急性疼痛，而不能用于治疗慢性癌痛。;成瘾是对药物精神和心理上的渴求。

而药物依赖是对药物的一种生理需求，停药后会出现戒断症状。

因癌痛而长期止痛者很少出现成瘾性，但确实会有生理依赖。

孙燕教授在长期从事晚期肿瘤患者的诊治过程中，40余年只观察到4例发生精神依赖，而从1990开展WHO癌症镇痛以来没有发生。

国外Friedman和Porter报告用阿片类药发生精神依赖性的危险性低于0.04%（分别为7/24000和4/11882）。;;自1992年WHO发布癌症三阶梯止痛原则以来，吗啡的医疗消耗量确实呈上升趋势。

20世纪90年代与