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2026年老年康复评估补充服务合同

甲方（服务提供方）：[填写服务提供方全称]

统一社会信用代码/注册号：[填写统一社会信用代码或注册号]

地址：[填写服务提供方地址]

法定代表人/授权代表：[填写姓名]

职务：[填写职务]

联系电话：[填写联系电话]

电子邮箱：[填写电子邮箱]

乙方（服务接受方）：[填写服务接受方姓名或机构名称]

身份证号/统一社会信用代码：[填写身份证号或统一社会信用代码]

地址：[填写服务接受方地址]

法定代表人/负责人/授权代表：[填写姓名]

职务：[填写职务]

联系电话：[填写联系电话]

电子邮箱：[填写电子邮箱]

根据甲乙双方于[填写主合同签订日期]签订的《[填写主合同名称]》（以下简称“主合同”），为对主合同中约定的康复评估服务内容进行补充，经双方友好协商，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

1.1甲方同意根据本合同约定，为乙方提供老年康复评估补充服务。

1.2本次补充服务具体包含：[详细列出补充服务的评估项目，例如：神经功能评估、认知功能评估、吞咽功能评估、心肺功能评估、活动能力评估、心理社会功能评估等]。

1.3评估服务将采用[填写评估方法或工具，例如：国际通用的标准评估量表、专业的体格检查方法等]进行。

1.4本合同项下的评估服务针对的服务对象为：[明确指出是针对主合同指定的哪位或哪些老年人]。

1.5评估次数：本次补充服务共包含[填写次数]次康复评估。

第二条服务时间与地点

2.1服务期限：本合同项下的康复评估服务自2026年[填写起始月份]月[填写起始日期]日起至2026年[填写终止月份]月[填写终止日期]日止。

2.2服务地点：甲方位于[填写详细地址]的[填写具体场所，例如：康复评估室]。

2.3服务安排：甲方将在服务期限内，根据乙方的需求及甲方的评估安排，与乙方协商确定具体的评估日期和时间。乙方应提前[填写天数]日向甲方预约具体评估时间。

第三条服务费用与支付

3.1服务费用：本合同项下的康复评估补充服务总费用为人民币[填写金额]元（大写：[填写大写金额]整）。

3.2费用构成：该费用包含评估过程中产生的评估费、[如有其他费用，请列出，例如：必要的评估耗材费等]。

3.3支付方式：乙方应于本合同签订后[填写天数]日内，将服务费用一次性支付至甲方指定的以下银行账户：

开户名称：[填写开户名称]

开户银行：[填写开户银行全称]

银行账号：[填写银行账号]

3.4甲方在收到乙方支付的服务费用后，应向乙方提供等额有效的发票。

第四条双方权利与义务

4.1甲方权利与义务：

(1)甲方有权按照本合同约定收取服务费用。

(2)甲方应确保提供服务的评估人员具备相应的专业资质和执业资格。

(3)甲方应按照约定的时间、地点，为乙方提供专业、规范的康复评估服务。

(4)甲方应为乙方提供安全、卫生的评估环境。

(5)甲方对评估结果的专业性负责，并有权要求乙方配合评估工作。

(6)甲方应按照约定向乙方提供评估报告。

4.2乙方权利与义务：

(1)乙方有权获得本合同约定的康复评估服务。

(2)乙方有权了解评估过程，并有权要求甲方对评估结果进行解释说明。

(3)乙方有义务向甲方提供真实、完整、有效的个人健康信息、病史资料及其他必要的配合，确保评估的准确性。

(4)乙方应按时到达约定地点，配合评估人员按需进行各项检查和测试。

(5)乙方应按照本合同约定按时足额支付服务费用。

第五条评估结果的提供与解释

5.1甲方应在完成所有约定评估项目后[填写天数]日内，向乙方提供书面康复评估报告。

5.2甲方应安排评估主诊医师与乙方进行沟通，对评估报告内容进行口头解释说明，解答乙方疑问。

第六条保密条款

6.1甲乙双方应对在履行本合同过程中知悉的对方的商业秘密以及乙方的个人健康信息、隐私等承担保密义务。

6.2未经对方书面同意，任何一方不得向任何第三方泄露上述保密信息，但法律法规另有规定或监管机构要求的除外。

6.3本保密义务不因本合同的终止而解除。

第七条违约责任

7.1若甲方未能按时提供约定的评估服务，且非因乙方原因或不可抗力所致，每逾期一日，应向乙方支付合同总费用[填写百分比]的违约金，但累计违约金不超过合同总费用的[填写百分比]；逾期超过[填写天数]日的，乙方有权解除本合同，并要求甲方退还已支付但尚未提供服务的费用，并赔偿由此造成的损失。

7.2若乙方未能按时支付服务费用，每逾期一日，应向甲方支付应付未付金额[填写百分比]的违约金，甲方有权暂停服务直至费用付清，逾期超过[填写天数]日的，甲方有权解除本合同，并要求乙方支付全部服务费